Keuhkoveritulppa (PE) - keuhkovaltimon tai sen haarojen tukkeutuminen tromboottisilla massoilla, mikä johtaa hengenvaarallisiin pulmonaarisen ja systeemisen hemodynamiikan häiriöihin. Keuhkoembolian klassisia merkkejä ovat rintakipu, tukehtuminen, kasvojen ja kaulan syanoosi, romahtaminen, takykardia. Keuhkoembolian diagnoosin ja erilaisten diagnoosien vahvistamiseksi muiden vastaavien oireiden kanssa suoritetaan EKG, keuhkojen röntgenkuvaus, echoCG, keuhkosintigrafia ja angiopulmonografia. Keuhkoembolian hoitoon kuuluu trombolyyttinen ja infuusioterapia, hapen sisäänhengitys; tehottomuus - keuhkovaltimosta peräisin oleva tromboembolektomia.
Keuhkovaltimon tromboembolia
Keuhkoveritulppa (PE) - keuhkovaltimon haarojen tai rungon äkillinen tukos verihyytymällä (emboluksella), joka on muodostunut sydämen oikeaan kammioon tai atriumiin, suuren verenkierron laskimolinjaan ja tuodaan verenkiertoon. Tämän seurauksena keuhkoveritulppa estää verenkierron keuhkokudokseen. Keuhkoembolian kehittyminen tapahtuu usein nopeasti ja voi johtaa potilaan kuolemaan.
Keuhkoembolia tappaa 0,1% maailman väestöstä. Noin 90% keuhkoemboliasta kuolleista potilaista ei ollut tuolloin oikeassa diagnoosissa, eikä tarvittavaa hoitoa suoritettu. Kardiovaskulaaristen sairauksien väestön kuolinsyistä PEH on kolmannen sijan IHD: n ja aivohalvauksen jälkeen. Keuhkoembolia voi johtaa kuolemaan ei-kardiologisessa patologiassa, joka syntyy operaatioiden, vammojen, synnytyksen jälkeen. Keuhkoembolian oikea-aikainen optimaalinen hoito on korkea kuolleisuusaste 2 - 8 prosenttiin.
Keuhkoembolian syyt
Yleisimmät keuhkoembolian syyt ovat:
- jalkojen syvä laskimotromboosi (70–90% tapauksista), johon liittyy usein tromboflebiitti. Tromboosi voi esiintyä samanaikaisesti jalan syvissä ja pinnallisissa suonissa
- vena cavan ja sen sivujokien tromboosi
- sydän- ja verisuonitaudit, jotka altistavat verihyytymien ja keuhkoembolien esiintymiselle (sepelvaltimotauti, aktiivinen reuma, mitraalinen stenoosi ja eteisvärinä, verenpaine, infektiivinen endokardiitti, kardiomyopatia ja ei-reumaattinen myokardiitti)
- septinen yleistetty prosessi
- onkologiset sairaudet (useimmiten haima, vatsa, keuhkosyöpä)
- trombofilia (lisääntynyt intravaskulaarinen tromboosi hemostaasin säätelyjärjestelmän vastaisesti)
- antifosfolipidisyndrooma - vasta-aineiden muodostuminen verihiutaleiden fosfolipideille, endoteelisoluille ja hermokudokselle (autoimmuunireaktiot); ilmenee lisääntyneenä taipumuksena tromboosiin eri paikoissa.
Laskimotromboosin ja keuhkoembolian riskitekijät ovat:
- pitkittynyt liikkumattomuus (sängyn lepo, säännöllinen ja pitkäaikainen lento, matka, raajojen paresis), krooninen sydän- ja verisuoni- ja hengitysvajaus, johon liittyy hitaampi verenkierto ja laskimotukos.
- ottaa runsaasti diureetteja (massiivinen veden menetys johtaa dehydraatioon, hematokriitin lisääntymiseen ja veren viskositeettiin);
- pahanlaatuiset kasvaimet - jotkut hemoblastoosin tyypit, polykytemiavera (punasolujen ja verihiutaleiden korkea pitoisuus johtaa niiden hyperagregaatioon ja verihyytymien muodostumiseen);
- tiettyjen lääkkeiden pitkäaikainen käyttö (suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, hormonikorvaushoito) lisää veren hyytymistä;
- varikoositauti (alemien raajojen suonikohjuja luodaan laskimoveren stagnoituminen ja verihyytymien muodostuminen);
- aineenvaihdunnan häiriöt, hemostaasi (hyperlipidproteinemia, liikalihavuus, diabetes, trombofilia);
- leikkaukset ja intravaskulaariset invasiiviset menettelyt (esimerkiksi keskus katetri suuressa laskimossa);
- verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, aivohalvaus, sydänkohtaukset;
- selkäydinvammat, suurten luiden murtumat;
- kemoterapia;
- raskaus, synnytys, synnytyksen jälkeinen aika;
- tupakointi, vanhuus jne.
TELA-luokitus
Tromboembolisen prosessin paikannuksesta riippuen erotetaan seuraavat keuhkoveritulppausvaihtoehdot:
- massiivinen (trombi on lokalisoitu keuhkovaltimon päärunkoon tai päähaaraan)
- keuhkovaltimon segmentaalisten tai lobar-oksojen embolia
- keuhkovaltimon pienten oksojen embolia (yleensä kahdenvälinen)
Riippuen irrotetun valtimoverenkierron tilavuudesta keuhkoembolian aikana muodot erotetaan:
- pieni (alle 25% keuhkojen verisuonista vaikuttaa) - mukana on hengenahdistus, oikean kammion toiminta normaalisti
- submassiivinen (submaksimaalinen - 30–50%: n vaikutus sairastuneiden keuhkojen verisuoniin), jossa potilaalla on hengenahdistusta, normaali verenpaine, oikea kammion vajaatoiminta ei ole kovin voimakas
- massiivinen (pulmonaalisen veren virtauksen määrä yli 50%) - tajunnan menetys, hypotensio, takykardia, kardiogeeninen sokki, keuhkoverenpainetauti, akuutti oikean kammion vika
- tappava (veren virtauksen määrä keuhkoissa on yli 75%).
Keuhkoembolia voi olla vakava, kohtalainen tai lievä.
Keuhkoembolian kliininen kulku voi olla:
- akuutti (salama), kun keuhkovaltimon päärungon tai molempien päähaarojen trombi on välittömästi ja kokonaan tukossa. Akuutti hengitysvajaus, hengitysvajaus, romahtaminen, kammiovärinä. Kuolemaan johtava lopputulos tapahtuu muutamassa minuutissa, keuhkoinfarktilla ei ole aikaa kehittyä.
- akuutti, jossa keuhkovaltimon päähaarojen ja osien lohkareiden tai segmentaalisten osien tukkeutuminen tapahtuu nopeasti. Se alkaa yhtäkkiä, etenee nopeasti ja hengitysteiden, sydämen ja aivojen vajaatoiminnan oireet kehittyvät. Se kestää enintään 3–5 päivää, mikä on monimutkainen keuhkoinfarktin kehittymisen myötä.
- subakuutti (pitkäaikainen) keuhkovaltimon suurten ja keskisuurten haarojen tromboosin kanssa ja monien keuhkojen infarktien kehittyminen. Se kestää useita viikkoja, hitaasti etenee, johon liittyy hengitys- ja oikean kammion vajaatoiminnan lisääntyminen. Toistuva tromboembolia voi ilmetä oireiden pahenemisessa, mikä johtaa usein kuolemaan.
- krooninen (toistuva), johon liittyy lobarin toistuva tromboosi, keuhkovaltimon segmentaariset oksat. Se ilmenee toistuvana keuhkoinfarktina tai toistuvana pleuriittina (usein kahdenvälisenä), samoin kuin keuhkoverenkierron lisääntyvä verenpaine ja oikean kammion vian kehittyminen. Usein kehittyy postoperatiivisessa jaksossa jo olemassa olevien onkologisten sairauksien, sydän- ja verisuonisairauksien taustalla.
Keuhkoembolian oireet
Keuhkoembolian oireet riippuvat pulmonaalisten valtimoiden lukumäärästä ja koosta, tromboembolian nopeudesta, verensiirron pidätysasteesta keuhkokudokseen ja potilaan alkuperäiseen tilaan. Keuhkoemboliassa on monenlaisia kliinisiä tiloja: melkein oireettomasta kurssista äkilliseen kuolemaan.
PE: n kliiniset ilmenemismuodot ovat epäspesifisiä, niitä voidaan havaita muissa keuhko- ja verisuonitaudeissa, niiden pääasiallinen ero on jyrkkä, äkillinen puhkeaminen ilman muita näkyviä syitä tähän sairauteen (sydän- ja verisuonisairaus, sydäninfarkti, keuhkokuume jne.). TELA: lle klassisessa versiossa on useita oireyhtymiä:
1. Sydän- ja verisuonit:
- akuutti verisuonten vajaatoiminta. Verenpaine on laskenut (romahtaminen, verenkiertohäiriö), takykardia. Syke voi saavuttaa yli 100 lyöntiä. minuutissa.
- akuutti sepelvaltimon vajaatoiminta (15–25%: lla potilaista). Ilmeisen äkillisen voimakkaan kivun takana rintalastan eri luonne, joka kestää useita minuutteja useita tunteja, eteisvärinä, ekstrasystoli.
- akuutti keuhkojen sydän. Massiivisen tai submassivisen keuhkoembolian vuoksi; ilmenee takykardia, kohdunkaulan suonien turvotus (pulssi), positiivinen laskimopulssi. Akuutin keuhkojen sydämen turvotus ei kehitty.
- akuutti aivoverisuonisairaus. Aivo- tai fokaalihäiriöt, aivojen hypoksia ja vakava muoto, aivojen turvotus, aivoverenvuotot. Se ilmenee huimauksena, tinnitus, syvä heikko kouristuksilla, oksentelu, bradykardia tai kooma. Psykomotorinen agitaatio, hemiparesis, polyneuritis, meningeaaliset oireet voivat ilmetä.
- akuutti hengityselinten vajaatoiminta ilmenee hengenahdistuksena (ilman tunne-ilmiöstä hyvin voimakkaisiin ilmentymiin). Hengitysten lukumäärä, joka on yli 30-40 minuutissa, havaitaan syanoosi, iho on tuhkanharmaa, vaalea.
- kohtalaisen bronkospastisen oireyhtymän mukana kulkevat kuiva viheltelevät.
- keuhkoinfarkti, infarktin keuhkokuume kehittyy 1-3 päivää keuhkoembolian jälkeen. On olemassa valituksia hengenahdistuksesta, yskästä, rintakipusta leesion puolelta hengityksen seurauksena; hemoptysis, kuume. Hienoa kostuttavat kosteat kengät, kuulet pleuraalikitkan. Potilailla, joilla on vaikea sydämen vajaatoiminta, on merkittäviä keuhkopussinpoisto.
3. Kuumeinen oireyhtymä - subfebrilinen, kuumeinen ruumiinlämpö. Se liittyy tulehduksellisiin prosesseihin keuhkoissa ja keuhkopussissa. Kuume kestää 2–12 päivää.
4. Vatsan oireyhtymän aiheuttaa akuutti, kivulias maksan turvotus (yhdistettynä suoliston pareseesiin, vatsakalvon ärsytykseen ja hikkauksiin). Ilmeinen akuutti kipu oikeassa hypochondriumissa, röyhtäily, oksentelu.
5. Immunologinen oireyhtymä (pulmoniitti, toistuva keuhkoputkentulehdus, urtikarian kaltainen ihottuma, eosinofilia, kiertävien immuunikompleksien esiintyminen veressä) kehittyy 2-3 viikon sairaudessa.
Keuhkoembolian komplikaatiot
Akuutti keuhkoembolia voi aiheuttaa sydämen pysähtymisen ja äkillisen kuoleman. Kun kompensointimekanismit laukaisevat, potilas ei kuole välittömästi, mutta jos hoitoa ei jätetä, sekundääriset hemodynaamiset häiriöt etenevät nopeasti. Potilaalla olevat sydän- ja verisuonitaudit vähentävät merkittävästi sydän- ja verisuonijärjestelmän kompensointikykyä ja pahentavat ennustetta.
Keuhkoembolian diagnoosi
Keuhkoembolian diagnosoinnissa päätehtävänä on määrittää verihyytymien sijainti keuhkojen verisuonissa, arvioida hemodynamiikan häiriöiden aste ja vakavuus, tunnistaa tromboembolian lähde uusiutumisen estämiseksi.
Keuhkoembolian diagnoosin monimutkaisuus määrittelee, että tällaisten potilaiden tarve löytyy erikoisvarustetuista verisuonten osastoista, joilla on mahdollisimman laajat mahdollisuudet erityiseen tutkimukseen ja hoitoon. Kaikilla potilailla, joilla on epäilty keuhkoembolia, on seuraavat testit:
- huolellinen historia, DVT / PE-riskitekijöiden arviointi ja kliiniset oireet
- veren, virtsan, veren kaasun analyysin, koagulogrammin ja plasman D-dimeerin yleiset ja biokemialliset analyysit (menetelmä laskimoiden veritulppien diagnosoimiseksi)
- EKG dynamiikassa (sulkea pois sydäninfarkti, perikardiitti, sydämen vajaatoiminta)
- Keuhkojen röntgensäteily (sulkea pois pneumotoraksia, primaarinen keuhkokuume, kasvaimet, rintamurtumat, keuhkopussintulehdus)
- Echokardiografia (keuhkovaltimon lisääntyneen paineen havaitsemiseen, oikean sydämen ylikuormitukseen, verihyytymiin sydämen onteloissa)
- pulmonaarinen scintigrafia (veren perfuusion heikkeneminen keuhkokudoksen läpi osoittaa veren virtauksen vähenemisen tai puuttumisen keuhkoemboliasta)
- angiopulmonografia (verihyytymän sijainnin ja koon tarkka määrittäminen)
- Alaraajojen USDG-laskimot, kontrasti-venografia (tromboembolian lähteen tunnistamiseksi)
Keuhkoembolian hoito
Potilaat, joilla on keuhkoembolia, sijoitetaan tehohoitoyksikköön. Hätätilanteessa potilas elvytetään uudelleen. Keuhkoembolian jatkokäsittely on suunnattu keuhkoverenkierron normalisointiin, kroonisen keuhkoverenpainetaudin ehkäisyyn.
Jotta vältettäisiin keuhkoembolian toistuminen, on välttämätöntä noudattaa tiukkoja vuoteet. Hapettumisen ylläpitämiseksi happea hengitetään jatkuvasti. Massiivinen infuusiohoito suoritetaan veren viskositeetin vähentämiseksi ja verenpaineen ylläpitämiseksi.
Alkuvaiheessa trombolyyttinen hoito osoitettiin veren hyytymän liuottamiseksi mahdollisimman nopeasti ja veren virtauksen palauttamiseksi keuhkovaltimoon. Tulevaisuudessa, jotta vältetään keuhkoembolian toistuminen, suoritetaan hepariinihoito. Infarkti-keuhkokuumeessa on määrätty antibioottihoito.
Massiivisen keuhkoembolian ja trombolyysin tehottomuuden tapauksessa verisuonikirurgit suorittavat kirurgista tromboembolektomiaa (trombin poisto). Tromboembolis-katetrin pirstoutumista käytetään vaihtoehtona embolektomialle. Kun toistuvaa keuhkoemboliaa harjoitetaan, asetetaan erityinen suodatin keuhkovaltimon haaroihin, huonompi vena cava.
Keuhkoembolian ennuste ja ehkäisy
Potilaiden hoidon kokonaismäärän varhaisessa järjestyksessä elämän ennuste on suotuisa. Kun sydän- ja verisuoni- ja hengityselinsairaudet ovat merkittäviä keuhkoembolian taustalla, kuolleisuus on yli 30%. Puolet keuhkoembolian toistumisesta on kehitetty potilailla, jotka eivät saaneet antikoagulantteja. Ajoissa, oikein suoritettu antikoagulanttiterapia vähentää keuhkoembolian riskiä puoleen.
Tromboembolian, varhaisen diagnoosin ja tromboflebiitin hoidon estämiseksi on välttämätöntä nimetä epäsuoria antikoagulantteja riskiryhmiin kuuluville potilaille.
Keuhkovaltimon tromboembolian (PE) hoito
Äkillinen hengenahdistus, huimaus, ihon haju, rintakipu ovat itsestään huolestuttavia oireita. Mitä se voisi olla - angina-hyökkäys, hypertensiivinen kriisi, osteokondroosin hyökkäys?
On mahdollista. Väitettyjen diagnoosien joukossa pitäisi olla toinen, hirvittävä ja vaativa hätähoito - keuhkoembolia (PE).
Mikä on PEI ja miksi se kehittyy
Keuhkoveritulppa - keuhkovaltimon vaahdotuksen (liikkuva) lumenin tukkeutuminen. Embolia voi myös olla suhteellisen harvinainen tila, jonka aiheuttaa ilma (embolia), vieraat aineet, rasva- ja kasvaimen solut tai amnionin neste valtimoon menevän patologisen työvoiman aikana.
Yleisimmät keuhkovaltimon tukkeutumisen syyt ovat irralliset verihyytymät - yksi tai useampi. Niiden suuruus ja määrä määräävät oireiden vakavuuden ja patologian lopputuloksen: joissakin tapauksissa henkilö ei ehkä edes kiinnitä huomiota hänen tilaansa oireiden puuttumisen tai heikkouden vuoksi, toisissa - olla tehohoidossa tai jopa kuolla äkillisesti.
Riskialueet verihyytymien todennäköisyydelle ovat:
- Alaraajojen syvät astiat;
- Lantion ja vatsan suonet;
- Oikean sydämen alukset;
- Käsien suonet.
Jotta verihyytymä ilmestyy astiaan, tarvitaan useita ehtoja: veren hyytymistä ja sen stagnointia yhdistettynä suonen tai valtimon seinämän vaurioitumiseen (Virchow-kolmikko).
Edellä mainitut olosuhteet eivät puolestaan synny tyhjästä: ne ovat seurausta verenkiertojärjestelmän syvistä häiriöistä, hyytymisestä sekä astioiden toiminnallisesta tilasta.
Mitkä ovat syyt?
Monenlaisia tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa tromboosia, pakottaen asiantuntijoita edelleen johtamaan keskusteluja keuhkoveritulppauksen kehittymismekanismista, vaikka keuhkojen laskimon keskeisiä syitä pidetään seuraavina:
- Synnynnäinen ja reumaattinen sydänvika;
- Urologiset sairaudet;
- Onkopatologia missä tahansa elimessä;
- Jalkojen astioiden tromboflebiitti ja tromboosi.
Keuhkoveritulppa kehittyy useimmiten olemassa olevien verisuoni- tai onkologisten sairauksien komplikaationa, mutta se voi esiintyä myös melko terveillä ihmisillä - esimerkiksi niillä, jotka joutuvat viettämään paljon aikaa lennoilla.
Yleisesti terveillä aluksilla pitkäaikainen oleskelu ilma-aluksen istuimessa aiheuttaa heikentynyttä verenkiertoa jalkojen ja pienten lantioiden aluksissa - ruuhkia ja verihyytymiä. Hyvin harvoin verihyytymä voi muodostaa ja aloittaa kuolemaan johtavan ”matkan” jopa niiden joukossa, jotka eivät kärsi suonikohjustuksesta, eivät ole verenpaineen tai sydämen ongelmia.
On olemassa toinen ryhmä ihmisiä, joilla on suuri tromboembolian riski: potilaat loukkaantumisten jälkeen (useimmiten lonkkamurtumat), aivohalvaukset ja sydänkohtaukset - toisin sanoen ne, jotka joutuvat noudattamaan tiukkoja vuoteet. Huono hoito pahentaa tilannetta: immobilisoiduilla potilailla verenkierto hidastuu, mikä lopulta luo edellytykset verihyytymien muodostumiselle aluksissa.
Synnytyskäytössä on patologia. Keuhkoveritulppa työvoiman vakavana komplikaationa on todennäköisimmin naisilla, joilla on ollut:
- Varikoosijalat;
- Lantion laskimot;
- lihavuus;
- Yli neljä edellistä syntymää;
- Pre-eklampsia.
Lisätään keuhkoembolian keisarileikkausriskiä hätätilanteessa, synnytys jopa 36 viikkoa, sepsis, joka kehittyi poikkeavien kudosvaurioiden, pitkien immobilisaatioiden seurauksena, vammojen varalta sekä lennot yli kuusi tuntia ennen synnytystä.
Kehon dehydraatio (dehydraatio), joka alkaa usein hallitsemattomasta oksentamisesta tai kontrolloimattomasta laksatiivien torjumisesta raskaana oleville naisille, on verihyytymiä, jotka voivat aiheuttaa verihyytymiä aluksiin.
Vaikka erittäin harvinainen, keuhkoembolia on diagnosoitu jopa vastasyntyneillä: tämän ilmiön syitä voidaan selittää sikiön syvällä ennenaikaisuudella, synnynnäisten verisuoni- ja sydänpatologioiden läsnäololla.
Niinpä keuhkoembolia voi kehittyä lähes missä tahansa iässä - tähän olisi edellytykset.
TELA-luokitus
Kuten edellä mainittiin, estä keuhkovaltimot tai sen oksat voivat olla eri kokoisia verihyytymiä, niiden lukumäärä voi olla erilainen. Suurin vaara on verihyytymien kiinnittyminen aluksen seinään vain toisella puolella.
Hyytyminen tulee ulos, kun yskää, äkillisiä liikkeitä, jännitystä. Irrotettu hyytymä kulkee oikealla atriumilla olevan vena cavan läpi, kulkee sydämen oikean kammion läpi ja menee keuhkovaltimoon.
Siellä se voi pysyä ehjänä tai rikkoutua astian seinämiin: tässä tapauksessa esiintyy keuhkovaltimon pienten oksojen tromboemboliaa, koska hyytymäkappaleiden koko on riittävän pieni pienen halkaisijan omaavien astioiden tromboosiin.
Jos verihyytymiä on paljon, valtimon luumenen tukkeuma johtaa paineen nousuun keuhkojen astioissa sekä sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen lisäämällä oikean kammion kuormitusta - tämä ilmiö tunnetaan akuuttisena keuhkojen sydämenä, joka on yksi massiivisen keuhkoembolian kiistatta merkkejä.
Tromboembolian vakavuus ja potilaan tila riippuvat verisuonten vaurioitumisen laajuudesta.
Seuraavat patologiset asteet erotetaan:
Massiivinen keuhkoembolia tarkoittaa sitä, että yli puolet aluksista vaikuttaa. Submassive pulmonaarinen embolia viittaa tromboosiin kolmannesta puoleen suurista ja pienistä aluksista. Pieni tromboembolia on tila, jossa alle kolmasosa pulmonaalisista aluksista vaikuttaa.
Kliininen kuva
Keuhkojen tromboembolian ilmenemismäärät voivat olla vaihtelevia: joissakin tapauksissa se kulkee lähes huomaamatta, toisissa se alkaa nopeasti ja katastrofaalinen lopullinen vain muutaman minuutin kuluttua.
Tärkeimmät oireet, joiden vuoksi lääkäri epäilee keuhkoembolian alkamista, ovat seuraavat:
- Hengenahdistus;
- Takykardia (sydämen rytmin merkittävä kiihtyminen);
- Rintakipu;
- Veren ulkonäkö sylkeä yskimisen aikana;
- Lämpötilan nousu;
- Märkäravat;
- Huulet syanoosi (syanoosi);
- Vaikea yskä;
- Pleuraalikitka;
- Terävä ja nopea verenpaineen lasku (romahtaminen).
Patologian oireet tietyllä tavalla yhdistettynä toisiinsa muodostaen koko oireyhdistelmiä (oireyhtymiä), jotka voivat ilmetä erilaisilla tromboembolian asteilla.
Siten keuhko-pleuraalinen oireyhtymä on tyypillinen pulmonaalisten alusten pienelle ja submassivalle tromboembolialle: potilaat kehittävät hengenahdistusta, alemman rintakipun kipua, yskää yhdessä tai ilman.
Massiivista emboliaa esiintyy vaikean sydänoireyhtymän kanssa: rintakipu, joka on tyypin angina, voimakas ja nopea painehäviö, jota seuraa romahdus. Paisuneet laskimot näkyvät potilaan kaulassa.
Puhuessaan saapuvat lääkärit huomauttavat näissä potilaissa lisääntyneen sydämen impulssin, positiivisen laskimopulssin, toisen sävyn korostuksen keuhkovaltimoon, verenpaineen nousuun oikeassa atriumissa (CVP).
Iäkkäiden keuhkoemboliaa liittyy usein aivosairaus - tajunnan menetys, halvaus, kohtaukset.
Kaikki nämä oireyhtymät voidaan yhdistää toisiinsa.
Miten nähdä ongelma ajoissa?
Oireiden ja niiden yhdistelmien erilaisuus sekä niiden samankaltaisuus muiden verisuoni- ja sydänpatologioiden ilmenemismuotojen kanssa vaikeuttavat merkittävästi diagnoosia, joka monissa tapauksissa johtaa kuolemaan.
Mikä on syy erottaa tromboembolia? On välttämätöntä sulkea pois sairaudet, joilla on samanlaisia oireita: sydäninfarkti ja keuhkokuume.
Keuhkoembolian epäillyn diagnosoinnin tulisi olla nopea ja tarkka, jotta voidaan ryhtyä toimiin ajoissa ja minimoida keuhkoembolian vakavat seuraukset.
Tätä varten käytetään laitteistomenetelmiä, mukaan lukien:
- Tietokonetomografia;
- Perfuusio-scintigrafia;
- Selektiivinen angiografia.
EKG: llä ja radiografialla on vähemmän potentiaalia keuhkojen tromboembolian diagnosoinnissa, joten näiden tutkimusten aikana saatuja tietoja käytetään rajoitetusti.
Tietokonetomografia (CT) voi diagnosoida luotettavasti paitsi keuhkoembolia, myös keuhkoinfarkti - yksi tämän elimen verisuonten tromboosin vakavimmista seurauksista.
Magneettiresonanssitomografia (MRI) on myös täysin luotettava tutkimusmenetelmä, jota voidaan käyttää jopa keuhkoembolian diagnosoimiseksi raskaana olevilla naisilla säteilyn puuttumisen vuoksi.
Perfuusio-skintigrafia on ei-invasiivinen ja suhteellisen halpa diagnostinen menetelmä, jonka avulla voidaan määrittää embolian todennäköisyys yli 90 prosentin tarkkuudella.
Selektiivinen angiografia paljastaa keuhkoembolian ehdoton merkkejä. Sen avulla tehdään paitsi kliinisen diagnoosin vahvistaminen myös tromboosipaikan tunnistaminen että veren liikkumisen seuranta keuhkoverenkierrossa.
Angiografiamenettelyn aikana trombi voi olla katetrilla varustettu bougie ja aloittaa sitten hoito: tämä tekniikka antaa mahdollisuuden saada luotettavia kriteerejä, joiden avulla hoidon tehokkuutta arvioidaan.
Keuhkojen tromboembolian oireita sairastavien potilaiden tilan laadullinen diagnoosi on mahdotonta ilman angiografisen vakavuusindeksin poistamista. Tämä indikaattori lasketaan pisteinä, mikä osoittaa verisuonten vaurioitumisen asteen emboliassa. Arvioidaan myös verensiirtohäiriön tasoa, jota lääketieteessä kutsutaan perfuusion puutteeksi:
- Indeksi, joka on 16 pistettä ja sen alapuolella, 29 prosentin tai pienempi perfuusion alijäämä vastaa lievää tromboembolian astetta;
- Indeksi 17-21 pistettä ja 30–44 prosentin perfuusion alijäämä osoittavat, että keuhkoihin kohdistuu kohtalaisen heikentynyt verenkierto;
- 22-26 pisteen indeksi ja 45–59 prosentin perfuusion puute ovat viitteitä verisuonten vaurioitumisen vakavasta asteesta keuhkoissa;
- Erittäin vakava patologinen aste arvioidaan 27 tai enemmän pisteen angiografisen vakavuuden indeksistä ja yli 60 prosenttia perfuusion alijäämästä.
Keuhkoembolia on vaikea diagnosoida, ei vain sen luontaisten oireiden moninaisuuden ja niiden petoksen vuoksi. Ongelmana on myös se, että tutkimus on suoritettava mahdollisimman nopeasti, koska potilaan tila voi huonontua silmiensä edessä keuhkojen alentuneen toistuvan tromboosin vuoksi, jolla on pienin rasitus.
Tästä syystä epäillyn tromboembolian diagnoosi yhdistetään usein terapeuttisiin toimenpiteisiin: potilaille annetaan ennen tutkimusta laskimonsisäinen annos 10–15 000 IU: n hepariinia ja sitten hoidetaan konservatiivinen tai operatiivinen hoito.
Miten hoitaa?
Hoitomenetelmät, toisin kuin keuhkoembolian diagnoosimenetelmät, eivät ole erityisen monipuolisia ja koostuvat hätätoimenpiteistä, joilla pyritään säästämään potilaiden elämää ja palauttamaan verisuonten läpäisevyys.
Tätä varten käytetään sekä kirurgisia että konservatiivisia hoitomenetelmiä.
Kirurginen hoito
Keuhkovaltimon tromboembolia on sairaus, jonka menestys riippuu suoraan massiivisesta verisuonten tukkeutumisesta ja potilaiden yleisestä vakavuudesta.
Aiemmin käytettyjä menetelmiä emolien poistamiseksi tartunnan saaneista aluksista (esimerkiksi Trendelenburgin kirurgia) käytetään nyt varoen, koska potilaiden kuolleisuus on suuri.
Asiantuntijat suosivat katetrin intravaskulaarista embolektomiaa, joka mahdollistaa verihyytymän poistamisen sydämen ja verisuonten kammioiden kautta. Tällaista toimintaa pidetään hyvänlaatuisena.
Konservatiivinen hoito
Konservatiivista hoitoa käytetään verihyytymien nesteyttämiseen (lyysi) sairastuneilla aluksilla ja verenvirtauksen palauttamiseen niihin.
Tätä tarkoitusta varten käytetään fibrinolyyttisiä lääkkeitä, suoraan ja epäsuorasti vaikuttavia antikoagulantteja. Fibrinolitikov myötävaikuttaa verihyytymien laimentumiseen, ja antikoagulantit estävät verihyytymiä ja keuhkojen alentamista.
Keuhkoembolian yhdistelmähoito pyritään myös normalisoimaan sydämen aktiivisuutta, lievittämään kouristuksia ja korjaamaan aineenvaihduntaa. Hoidon aikana käytetään anti-shokkia, tulehdusta ehkäiseviä lääkkeitä, kipulääkkeitä.
Kaikkia lääkkeitä annetaan suonensisäisesti nenän katetrin kautta. Jotkut potilaat voivat saada lääkkeitä keuhkovaltimoon sijoitetun katetrin kautta.
Keuhkoembolian pienillä ja submassiveilla on hyvä ennuste, jos diagnoosi ja hoito suoritettiin ajoissa ja täydellisesti. Massiivinen tromboembolia päättyy potilaiden nopeaan kuolemaan, jos ne eivät ole ajoissa antaneet fibrinolyyttisiä tai eivät tarjoa kirurgista apua.
Suosittelemme myös oppimaan sivuston materiaaleista, mikä uhkaa syvän laskimotukoksen.
Yleiskatsaus keuhkoemboliaan: mikä se on, oireet ja hoito
Tästä artikkelista opit: mikä on keuhkoembolia (vatsan keuhkoembolia), mikä aiheuttaa sen kehittymisen. Miten tämä tauti ilmenee ja kuinka vaarallista, miten sitä hoidetaan.
Artikkelin kirjoittaja: Nivelichuk Taras, anestesiologian ja tehohoidon osaston johtaja, 8 vuoden työkokemus. Korkeakoulutus erikoisalalla "Lääketiede".
Keuhkovaltimon tromboemboliassa trombi sulkee valtimon, joka kuljettaa laskimoveriä sydämestä keuhkoihin rikastettaessa happea.
Embolia voi olla erilainen (esimerkiksi kaasu - kun astia on estetty ilmakuplilla, bakteerilla - astian luumenin sulkeminen joukolla mikro-organismeja). Yleensä keuhkovaltimon luumen on estetty jalkojen, käsivarsien, lantion tai sydämen suonissa muodostuneesta trombista. Verenvirtauksella tämä hyytymä (embolus) siirretään keuhkoverenkiertoon ja estää pulmonaalisen valtimon tai jonkin sen oksista. Tämä häiritsee veren virtausta keuhkoihin, mikä aiheuttaa hapenvaihdon hiilidioksidille kärsimään.
Jos keuhkoembolia on vakava, ihmiskeho saa vähän happea, mikä aiheuttaa taudin kliinisiä oireita. Kun happi on kriittinen, ihmisen elämää uhkaa välitön vaara.
Keuhkoembolian ongelmaa harjoittavat eri erikoisalojen lääkärit, kuten kardiologit, sydämen kirurgit ja anestesiologit.
Keuhkoembolian syyt
Patologia kehittyy syvien laskimotromboosien (DVT) seurauksena. Näissä suonissa oleva verihyytymä voi repiä, siirtyä keuhkovaltimoon ja estää sen. Alusten tromboosin syyt kuvaavat Virkhovin kolmiota, johon kuuluvat:
- Verenkierron häiriöt.
- Vaskulaarisen seinän vaurioituminen.
- Lisääntynyt veren hyytyminen.
1. Vaurioitunut verenkierto
Tärkein syy veren virtaushäiriöihin jalkojen suonissa on henkilön liikkuvuus, joka johtaa veren pysähtymiseen näissä aluksissa. Tämä ei yleensä ole ongelma: heti kun henkilö alkaa liikkua, verenkierto kasvaa ja verihyytymiä ei muodostu. Pitkäaikainen immobilisointi johtaa kuitenkin verenkierron merkittävään heikkenemiseen ja syvän laskimotromboosin kehittymiseen. Tällaisia tilanteita esiintyy:
- aivohalvauksen jälkeen;
- leikkauksen tai vamman jälkeen;
- muiden vakavien sairauksien kanssa, jotka aiheuttavat henkilön makuuasentoa;
- pitkillä lennoilla lentokoneessa, autolla tai junassa.
2. Vaskulaarisen seinän vaurioituminen
Jos säiliön seinä on vaurioitunut, sen luumenit voivat kaventua tai estää, mikä johtaa verihyytymän muodostumiseen. Verisuonet voivat vaurioitua vammojen sattuessa - luunmurtumien aikana, käytön aikana. Tulehdus (vaskuliitti) ja tietyt lääkkeet (esim. Syövän kemoterapiaan käytetyt lääkkeet) voivat vahingoittaa verisuonten seinämää.
3. Veren hyytymisen vahvistaminen
Keuhkotromboembolia kehittyy usein ihmisillä, joilla on sairauksia, joissa verihyytymiä on helpompaa kuin normaalisti. Näitä sairauksia ovat:
- Pahanlaatuiset kasvaimet, kemoterapeuttisten lääkkeiden käyttö, sädehoito.
- Sydämen vajaatoiminta.
- Trombofilia on perinnöllinen sairaus, jossa henkilön verellä on lisääntynyt taipumus muodostaa verihyytymiä.
- Antifosfolipidisyndrooma on immuunijärjestelmän sairaus, joka aiheuttaa veren tiheyden kasvun, mikä helpottaa verihyytymien muodostumista.
Muut tekijät, jotka lisäävät keuhkoembolian riskiä
On muitakin tekijöitä, jotka lisäävät keuhkoembolian riskiä. Heille kuuluvat:
- Ikä yli 60 vuotta.
- Aiemmin siirretty syvä laskimotromboosi.
- Sellaisen sukulaisen läsnäolo, jolla oli aikaisemmin syvä laskimotromboosi.
- Ylipaino tai lihavuus.
- Raskaus: keuhkoembolian riski lisääntyy 6 viikkoon annon jälkeen.
- Tupakointi.
- Ottaen ehkäisypillereitä tai hormonihoitoa.
Ominaisuudet
Keuhkovaltimon trombembolialla on seuraavat oireet:
- Rintakipu, joka on yleensä akuutti ja huonompi syvällä hengityksellä.
- Yskä verisillalla (hemoptysis).
- Hengenahdistus - henkilöllä voi olla hengitysvaikeuksia edes levossa ja harjoituksen aikana hengenahdistus pahenee.
- Kehon lämpötilan nousu.
Riippuen tukkeutuneen valtimon koosta ja keuhkokudoksen määrästä, jossa veren virtaus on häiriintynyt, elintärkeät merkit (verenpaine, syke, happisaturaatio ja hengitysnopeus) voivat olla normaaleja tai patologisia.
Klassisia keuhkoembolian merkkejä ovat:
- takykardia - lisääntynyt syke;
- takypnea - lisääntynyt hengitystaajuus;
- veren happisaturaation väheneminen, joka johtaa syanoosiin (ihon ja limakalvojen värinmuutos siniseksi);
- hypotensio - verenpaineen lasku.
Taudin kehittyminen edelleen:
- Keho yrittää kompensoida hapenpuutetta lisäämällä sykettä ja hengitystä.
- Tämä voi aiheuttaa heikkoutta ja huimausta, koska elinten, erityisesti aivojen, happi ei riitä normaaliin toimintaan.
- Suuri verihyytymä voi täysin estää veren virtauksen keuhkovaltimossa, mikä johtaa henkilön välittömään kuolemaan.
Koska useimmat keuhkoembolian tapaukset johtuvat jalkojen verisuonten tromboosista, lääkärin on kiinnitettävä erityistä huomiota tämän taudin oireisiin, joihin he kuuluvat:
- Kipu, turvotus ja lisääntynyt herkkyys yhdessä alaraajoista.
- Kuuma iho ja punoitus tromboosin kohdalla.
diagnostiikka
Tromboembolian diagnoosi perustuu potilaan valituksiin, lääketieteelliseen tutkimukseen ja lisätutkimusten avulla. Joskus keuhkoembolia on hyvin vaikea diagnosoida, koska sen kliininen kuva voi olla hyvin erilainen ja samanlainen kuin muutkin sairaudet.
Selvittää suoritettu diagnoosi:
- Elektrokardiogrammin.
- D-dimeerin verikoe on aine, jonka taso kasvaa kehossa olevan tromboosin läsnä ollessa. D-dimeerin normaalitasolla pulmonaalinen tromboembolia puuttuu.
- Hapen ja hiilidioksidin määrän määrittäminen veressä.
- Rintakehän elimistön radiografia.
- Ilmanvaihto-perfuusio - käytetään tutkimaan kaasunvaihtoa ja verenkiertoa keuhkoissa.
- Keuhkovaltimon angiografia on keuhkojen verisuonten röntgenkuvaus käyttäen kontrastiaineita. Tämän tutkimuksen avulla voidaan tunnistaa keuhkoemboli.
- Keuhkovaltimon angiografia käyttäen laskettua tai magneettista resonanssikuvausta.
- Alaraajojen suonien ultraäänitutkimus.
- Echocardioscopy on sydämen ultraääni.
Hoitomenetelmät
Lääkäri tekee keuhkoembolian hoitoon käytettävän taktiikan valinnan potilaan elämään välittömästi kohdistuvan vaaran olemassaolon tai puuttumisen perusteella.
Keuhkoemboliassa hoito tehdään pääasiassa antikoagulanttien avulla - lääkkeillä, jotka heikentävät veren hyytymistä. Ne estävät verihyytymän lisääntymisen, niin että keho imeytyy hitaasti. Antikoagulantit vähentävät myös muita verihyytymiä.
Vaikeissa tapauksissa hoito on tarpeen verihyytymän poistamiseksi. Tämä voidaan tehdä trombolyyttien (verihyytymiä hajottavien lääkkeiden) tai leikkauksen avulla.
antikoagulantit
Antikoagulantteja kutsutaan usein veren ohentaviksi lääkkeiksi, mutta niillä ei todellakaan ole kykyä ohentaa verta. Ne vaikuttavat veren hyytymistekijöihin, mikä estää verihyytymien helpon muodostumisen.
Tärkeimmät keuhkoemboliaan käytettävät antikoagulantit ovat hepariini ja varfariini.
Hepariinia injektoidaan kehoon suonensisäisesti tai ihonalaisesti. Tätä lääkettä käytetään pääasiassa keuhkoembolian hoidon alkuvaiheissa, sillä sen toiminta kehittyy hyvin nopeasti. Hepariini voi aiheuttaa seuraavia haittavaikutuksia:
- kuume;
- päänsärkyä;
- verenvuoto.
Useimmat potilaat, joilla on pulmonaalinen tromboembolia, tarvitsevat hepariinihoitoa vähintään 5 päivän ajan. Sitten niille määrätään oraalinen varfariinitabletit. Tämän lääkkeen toiminta kehittyy hitaammin, sitä määrätään pitkäaikaiseen käyttöön hepariinin käyttöönoton lopettamisen jälkeen. Tätä lääkettä suositellaan kestämään vähintään 3 kuukautta, vaikka joillekin potilaille tarvitaan pidempi hoito.
Koska varfariini vaikuttaa veren hyytymiseen, potilaita on seurattava huolellisesti sen seurauksena, että koagulogrammi määritetään säännöllisesti (verikoe veren hyytymistä varten). Nämä testit suoritetaan avohoidossa.
Varfariinihoidon alussa saattaa olla tarpeen tehdä testejä 2-3 kertaa viikossa, mikä auttaa määrittämään sopivan lääkeannoksen. Tämän jälkeen koagulogrammin ilmaisutaajuus on noin 1 kerran kuukaudessa.
Varfariinin vaikutukseen vaikuttavat erilaiset tekijät, kuten ravitsemus, muiden lääkkeiden ottaminen ja maksan toiminta.
Keuhkovaltimon tromboembolia (PE)
Mikä on keuhkoembolia (PE)?
Keuhkoveritulppa (keuhkoembolia) - veren virtauksen äkillinen pysäyttäminen keuhkovaltimon haarassa sen verihyytymän (trombin) tukkeutumisen vuoksi, mikä johtaa verenkierron lopettamiseen tämän haaran verenkiertoon. On selvennettävä, että mainittu trombi on toisen trombin fragmentti, joka on muodostunut ja sijoitettu keuhkovaltimon ulkopuolelle. Tilannetta, jossa verihyytymien leviäminen kehon aluksiin esiintyy, kutsutaan tromboembolismiksi.
Keuhkoembolia on yksi yleisimmistä ja kauhistuttavimmista komplikaatioista monien postoperatiivisten ja synnytyksen jälkeisten jaksojen sairauksien suhteen, mikä vaikuttaa kielteisesti niiden kulkuun ja lopputulokseen. Äkillinen kuolema 1/3: ssa tapauksista johtuu keuhkojen tromboemboliasta. Noin 20% potilaista, joilla on keuhkoembolia, kuolee yli puolet ensimmäisten 2 tunnin kuluttua embolian alkamisesta.
Tromboembolian syyt ja mitä tapahtuu?
Sen olemassaolon mahdollistamiseksi ihmiskehon tarvitsee happea, ja hapen virtaus kehoon on suoritettava jatkuvasti. Tätä varten keuhkot vaihtuvat jatkuvasti. Keuhkoveren oksat keuhkokudoksen pienimmissä muodostelmissa, joita kutsutaan alveoleiksi, keho siirtää laskimoveren. Tässä veressä vapautuu hiilidioksidista, joka poistetaan kehosta uloshengityksen aikana, ja se on kyllästetty hapella ilmakehän ilmassa, joka tulee keuhkoihin sisäänhengityksen aikana. Kaasunvaihdon seurauksena veri muuttuu valtimoksi, hapetetaan ja toimitetaan kaikille kehon elimille ja kudoksille.
Tromboembolian seurauksena sairastuneen keuhkojen pinta-alaa ei käytännössä toimiteta veren mukana, se kytketään pois kaasunvaihdosta, vastaavasti vähemmän verta kulkee keuhkojen läpi, ohimenevä veri on vähemmän kyllästynyt hapella, ja tämä voi johtaa hapettoman veren riittämättömään määrään päästä elimistöön pahimmassa tapauksessa jyrkkä verenpaineen lasku ja sokki. Kaikki tämä voi liittyä sydäninfarktiin, atelektaasiin (keuhkokudoksen vähenemiseen) keuhkoissa.
Yleisin keuhkoembolian syy on verihyytymiä, jotka ovat syntyneet syvissä laskimoissa ja useimmiten alaraajojen syvissä laskimoissa.
Veritulpan muodostumiseen tarvitaan kolme ehtoa:
Mikä on lääketieteen tela
Keuhkoveritulppa on akuutti sydän- ja verisuonipatologia, joka johtuu keuhkovaltimon äkillisestä tukkeutumisesta trombemboolilla. Useimmiten verihyytymiä, jotka sulkevat keuhkovaltimoiden oksat, muodostuu sydämen oikeaan osaan tai keuhkoverenkierron laskimoon, ja ne aiheuttavat terävän häiriön keuhkokudokseen.
Keuhkoembolialla on korkea kuolleisuus, jonka syyt ovat ennenaikaisessa diagnoosissa sekä riittämättömässä hoidossa. Väestön kuolleisuus sydän- ja verisuonitaudeista on ensimmäinen, ja keuhkoembolian osuus on 30% tästä indikaattorista.
Keuhkoembolian aiheuttama kuolema voi tapahtua paitsi sydänpatologioissa, myös leikkauksen jälkeisellä jaksolla, jossa on laaja kirurgisia toimenpiteitä, työvoiman aikana ja laajalla traumaattisella loukkaantumisella.
Keuhkoembolian riski kasvaa iän myötä ja tästä patologiasta riippuu sukupuoli (miesten esiintyvyys on 3 kertaa suurempi kuin naisten keskuudessa).
Keuhkoembolia luokitellaan keuhkovaltimojärjestelmän trombin lokalisoinnin mukaan: massiivinen (trombi sijaitsee päärungon projektiossa), segmentaalinen (tromboottiset massat segmentaalisten keuhkovaltimoiden luumenissa) ja keuhkovaltimoiden pienten oksojen embolia.
Tella aiheuttaa
Keuhkoembolian syistä tulee huomata:
- alaraajojen akuutti flebotromboosi, joka on tromboflebiitin monimutkainen (90% tapauksista);
- Sairaudet C.S.C. mukana on lisääntynyt verisuonten muodostumisen lisääntyminen keuhkovaltimojärjestelmässä (iskeeminen sydänsairaus, reumaattisen alkion sydämen viat, tulehdukselliset ja tarttuvat sydänpatologiat, eri geenien kardiomyopatia);
- eteisvärinä, jonka vuoksi verihyytymän muodostuminen tapahtuu oikeassa atriumissa;
- verisairaudet, joihin liittyy hemostaasin (trombofilia) häiriö;
- autoimmuuninen antifosfolipidi-oireyhtymä (endoteelisfosfolipidejä ja verihiutaleita vastaavien vasta-aineiden lisääntynyt synteesi, johon liittyy lisääntynyt tromboosipitoisuus).
- istumaton elämäntapa;
- Samanaikaiset sairaudet, joihin liittyy kardiovaskulaarinen vajaatoiminta;
- diureettien jatkuvan nauttimisen yhdistelmä, jossa nestettä ei ole riittävästi;
- hormonaalisten lääkkeiden ottaminen;
- alaraajojen varikoositauti, johon liittyy laskimoveren pysähtyminen, ja sille on tunnusomaista, että muodostuu olosuhteita tromboosille;
- sairaudet, joihin liittyy heikentyneitä aineenvaihduntaprosesseja elimistössä (diabetes, hyperlipidemia);
- sydänleikkaukset ja invasiiviset intravaskulaariset manipulaatiot.
Kaikki tromboosit eivät ole monimutkaisia tromboembolian takia, ja vain kelluvat trombit kykenevät katkeamaan verisuonten seinämästä ja pääsevät pulmonaaliseen verenkiertoon veren virtauksella. Useimmiten tällaisten kelluvien verihyytymien lähde on alaraajojen syvä laskimot.
Tällä hetkellä on olemassa flebotromboosin esiintymisen geneettinen teoria, joka on keuhkoembolian syy. Tromboosin kehittyminen nuorena ja vahvistetut PE-jaksot potilaan sukulaisissa todistavat tämän teorian hyväksi.
Tella-oireet
Keuhkoembolian kliinisten ilmenemismäärien aste riippuu verihyytymän sijainnista ja keuhkoverenvirtauksen tilavuudesta, joka on kytketty pois tukoksen seurauksena.
Vaurioitumalla enintään 25% keuhkovaltimosta kehittyy pieni keuhkoembolia, jossa oikean kammion toiminta säilyy ja ainoa kliininen oire on hengenahdistus.
Jos 30–50%: n pulmonaaristen verisuonten sulkeminen tapahtuu, submassiivinen keuhkoembolia, jossa oikean kammion vajaatoiminta ilmenee, kehittyy.
Elävä kliininen kuva kehittyy, kun yli 50% keuhkovaltimoista kytketään pois verenkierrosta heikentyneen tajunnan, verenpaineen laskun tai kardiogeenisen sokin ja muiden akuutin oikean kammion vajaatoiminnan oireiden muodossa.
Tilanteessa, jossa sairastuneiden keuhkoalusten tilavuus ylittää 75%, kuolee.
Kliinisten oireiden lisääntymisnopeuden mukaan keuhkoembolian kulku on 4: t
- fulminantti (kuolema tapahtuu muutaman minuutin kuluessa keuhkovaltimon päärungon tukkeutumisesta johtuvan akuutin hengitysvajauksen seurauksena. Kliiniset oireet ovat - akuutti puhkeaminen täydellistä hyvinvointia, kardiaalista, psyko-emotionaalista kiihtymistä, merkittävää hengenahdistusta, kehon yläosan ihon syanoosia ja pään, kaulan suonen turvotus;
- akuutti (tunnusomaista, että hengityselinten ja sydämen vajaatoiminnan nopeasti kasvavat oireet kehittyvät muutaman tunnin kuluessa. Tämän ajanjakson aikana potilas valittaa vakavasta hengenahdistuksesta jopa hengenahdistuksen, yskän ja hemoptyysin hyökkäyksiin asti, voimakkaasta puristusluonteisesta rintakipusta ja säteilytyksestä yläraajoon) osoittaa sydäninfarktin hyväksi );
- subakuutti (kliiniset oireet lisääntyvät useiden viikkojen aikana, joiden aikana muodostuu monia pieniä pulmonaalisen infarktin alueita. Tämän ajanjakson aikana lämpötila nousee subfebrilisiin numeroihin, tuottamaton yskä, rintakipu, liikkeet ja hengitysvaikeudet. Kaikki nämä oireet osoittavat keuhkokuumeiden esiintyminen keuhkoinfarktin taustalla);
- krooninen (tunnettu toistuvista toistuvista embolikoista ja useiden sydänkohtausten muodostumisesta yhdessä keuhkopussin kanssa. Usein on olemassa oireettomia tämän keuhkoembolian muunnoksen aikana ja samanaikaisen sydän- ja verisuonisairauksien kliiniset ilmenemismuodot ovat merkittäviä).
Keuhkoembolialla ei ole erityisiä kliinisiä oireita, jotka ovat ominaisia vain tälle patologialle, mutta keuhkoembolian ja muiden sairauksien välinen olennainen ero on kirkkaan kliinisen kuvan esiintyminen täydellisen hyvinvoinnin taustalla. Kuitenkin on olemassa keuhkoembolian merkkejä, joita esiintyy kussakin potilaassa, mutta niiden ilmenemismäärä on erilainen: lisääntynyt syke, rintakipu, takypnea, yskä ja verinen syljenpoisto, kuume, kosteat ravat ilman ihon selkeää paikantumista, romahtamista, palloa ja syanoosia.
Keuhkoembolian merkkien kehittymisen klassinen muunnos koostuu viidestä pääasiallisesta oireyhtymästä.
- verenpaineen jyrkkä lasku yhdistettynä sydämen lyöntitiheyden lisääntymiseen akuutin verisuonten vajaatoiminnan ilmentymänä;
- rintalastan takana oleva terävä puristava kipu, joka säteilee alaleuan ja yläreunan kanssa yhdessä eteisvärinän merkkien kanssa, mikä osoittaa akuutin sepelvaltimon vajaatoiminnan kehittymisen;
- takykardia, positiivinen laskimopulssi ja kaulan suonien turpoaminen ovat merkkejä akuutin keuhkojen sydämen kehittymisestä;
- huimaus, tinnitus, heikentynyt tajunta, kouristava oireyhtymä, syömätön oksentelu sekä positiiviset meningeaaliset merkit viittaavat akuutin aivoverisuonisairauden kehittymiseen.
- akuutin hengityselinten vajaatoiminnan oireiden kompleksi ilmenee hengenahdistuksessa jopa tukehtumiseen ja ihon voimakkaaseen syanoosiin;
- kuivan hengityksen esiintyminen osoittaa keuhkoputkien aiheuttaman oireyhtymän kehittymistä;
- keuhkoinfarktin polttopisteiden seurauksena keuhkojen infiltratiiviset muutokset ilmenevät lisääntyneenä ruumiinlämpötilana, yskän esiintymisenä röyhkeellä, jota on vaikea erottaa toisistaan, rintakipu vaikutusalueella ja nesteen kertyminen pleuraalissa. Kun keuhkojen auskulttuuri määräytyy paikallisten kostean rallien ja pleuraalikitkan aiheuttaman melun mukaan.
Hyperterminen oireyhtymä ilmenee kehon lämpötilan noustessa 38 asteeseen 2-12 päivän ajan, ja se aiheutuu keuhkokudoksen tulehduksellisista muutoksista.
Vatsan oire ilmenee akuutin kivun läsnä ollessa oikeassa hypokondriumissa, oksentelu ja röyhtäily. Sen kehitys liittyy suoliston pareseesiin ja maksakapselin venymiseen.
Immunologinen oireyhtymä ilmenee urtikarian kaltaisten ihottumien ilmetessä iholla ja veren eosinofiilien lisääntymisenä.
Keuhkoembolialla on useita kaukaisia komplikaatioita keuhkoinfarktin, kroonisen keuhkoverenpainetaudin ja embolian muodossa verenkierron suuren ympyrän järjestelmässä.
TELA-diagnostiikka
Kaikissa keuhkoembolian diagnostisissa toimenpiteissä pyritään havaitsemaan varhaisessa vaiheessa trombien lokalisointi keuhkovaltimojärjestelmässä, hemodynaamisten häiriöiden diagnosointi ja trombinmuodostuksen lähteen pakollinen tunnistaminen.
Keuhkoembolian epäiltyjen diagnoosimenetelmien luettelo on riittävän suuri, joten diagnoosin vuoksi potilasta suositellaan sairaalaan erikoistuneeseen verisuonten osastoon.
Pakolliset diagnostiset toimenpiteet keuhkoembolian varhaisessa havaitsemisessa ovat:
- potilaan perusteellinen objektiivinen tarkastelu taudin historian pakollisella keräämisellä;
- yksityiskohtainen veri- ja virtsanalyysi (tulehduksellisten muutosten määrittämiseksi);
- veren kaasun koostumuksen määrittäminen;
- Holterin EKG-valvonta;
- koagulogrammi (veren hyytymisen määrittämiseksi);
- säteilydiagnostiikkaan perustuvat menetelmät (rinnan röntgenkuvaus) mahdollistavat keuhkoembolian komplikaatioiden läsnäolon infarktin-keuhkokuumeen tai pleuraalissa esiintyvän effuusion läsnäolossa;
- sydämen ultraääni sydämen kammioiden tilan määrittämiseksi ja verihyytymien esiintyminen niiden luumenissa;
- angiopulmonografia (voit määrittää tarkasti paitsi lokalisoinnin, myös trombin koon. Trombin väitetyn paikannuksen sijasta määrää lieriömäisen muodon täyttövirhe, ja aluksen lumenin täydellisen tukkeutumisen yhteydessä todetaan ”keuhkovaltimon amputoinnin” oire. On syytä muistaa, että tällä manipuloinnilla on useita haittavaikutuksia: allergia kontrastin käyttöönotolle, sydänlihaksen rei'itys, erilaiset rytmihäiriöiden muodot, keuhkovaltimojärjestelmän paineen nousu ja jopa kuolema akuutin sydämen vajaatoiminnan kehittymisen vuoksi;
- alaraajojen suonien ultraääni (tromboottisen tukkeuman paikallistamisen lisäksi on mahdollista määrittää trombin laajuus ja liikkuvuus);
- kontrasti Venografia (voit määrittää tromboembolian lähteen);
- tietokonetomografia, jossa on kontrastia (trombi määritellään keuhkovaltimon lumenin täyttövirheeksi)
- perfuusion skintigrafia (keuhkokudoksen arvioitu aste kyllästyneenä radionuklidipartikkeleilla, jotka injektoidaan suonensisäisesti ennen tutkimusta. Keuhkojen infarktialueille on tunnusomaista radionuklidipartikkeleiden täydellinen poissaolo);
- määritetään veren kardiospesifisten markkereiden (troponiinien) taso. Troponiinien kohonnut indikaattorit osoittavat sydämen oikean kammion vaurioitumista.
Jos epäilet keuhkojen ecg-pulsseja, EKG antaa merkittävää apua diagnoosin määrittämisessä. Elektrokardiografisen kuvion muutokset näkyvät keuhkoembolian ensimmäisissä tunnissa ja niille on tunnusomaista seuraavat parametrit:
• RS-T-segmentin yksisuuntainen siirto III: ssa ja oikealla rinnassa;
• T-aallon samanaikainen kääntäminen III-, aVF- ja oikeassa rinnassa;
• Q-aallon ulkonäön yhdistelmä III-johdossa, jossa RS-T: n voimakas ylöspäin suuntautuva siirtyminen III-, V1- ja V2-johtimissa;
• Hänen pakettinsa oikean haaran eston asteittainen lisääntyminen;
• Oikean atriumin akuutin ylikuormituksen merkit (P-aallon kasvu II: ssa, III: ssa, aVF-johdot).
Keuhkoveritulehdukselle on tunnusomaista EKG: n nopea käänteinen kehitys 48-72 tunnin kuluessa.
Diagnostiikan "kulta-standardi", jonka avulla voidaan luotettavasti todeta keuhkoembolian diagnoosi, on yhdistelmä radiopinta-analyysimenetelmiä: angiopulmonografia ja retrograde tai angiografia.
Hälytyskardiologiassa on kehitetty diagnostiikkatoimenpiteiden algoritmi, jonka tavoitteena on potilaan yksilöllisten hoitotapojen oikea-aikainen diagnosointi ja määrittäminen. Tämän algoritmin mukaan koko diagnostinen prosessi on jaettu kolmeen päävaiheeseen:
♦ Vaihe 1 suoritetaan sairaalahoidon jälkeisellä potilaan seurantakaudella, ja siihen sisältyy anamnesis-aineiston huolellinen kerääminen yhdistelmähoitojen tunnistamiseksi sekä objektiivinen tutkimus potilaasta, jonka aikana on kiinnitettävä huomiota potilaan ulkonäköön, suoritettava lyömäsoittimet ja keuhkojen ja sydämen auscultation. Jo tässä vaiheessa on mahdollista määrittää keuhkoembolian tärkeät merkit (ihon syanoosi, lisääntynyt II-ääni keuhkovaltimon kuuntelupisteessä).
♦ Keuhkoembolian toinen vaihe-diagnoosi koostuu sellaisten ei-invasiivisten tutkimusmenetelmien toteuttamisesta, jotka ovat käytettävissä minkä tahansa sairaalan olosuhteissa. Elektrokardiografia suoritetaan sydäninfarktin sulkemiseksi pois, jolla on samanlainen kliininen kuva keuhkoemboliaan. Kaikkien potilaiden, joilla on epäilty keuhkoembolia, on osoitettu käyttävän rintakehän elinten röntgenkuvausta erilaisten diagnoosien suorittamiseksi muiden keuhkosairauksien kanssa, joihin liittyy akuutti hengitysvajaus (eksudatiivinen pleuriitti, polysegmentaalinen atelektio, pneumotorax). Tilanteessa, jossa tutkimuksen aikana havaittiin akuutteja hengityselinten vajaatoimintaa ja hemodynaamisia häiriöitä, potilas siirretään tehohoitoyksikköön lisätutkimuksia ja hoitoja varten.
♦ Vaiheessa 3 käytetään monimutkaisempia tutkimusmenetelmiä (scintigrafia, angiopulmonografia, alaraajojen Doppler-laskimot, kierteinen tietokonetomografia), jotta voidaan selvittää verihyytymän lokalisointi ja sen mahdollinen eliminointi.
Keuhkoembolian hoito
Keuhkoembolian akuutissa jaksossa potilaan hoidon peruskysymys on potilaan elämän säilyttäminen, ja pitkällä aikavälillä hoidon tarkoituksena on ehkäistä mahdollisia komplikaatioita ja estää toistuvia keuhkoembolia.
Keuhkoembolian hoidon pääsuunnat ovat hemodynaamisten häiriöiden korjaus, tromboottisten massojen poistaminen ja keuhkoverenvirtauksen palauttaminen, tromboembolian toistumisen estäminen.
Tilanteessa, jossa segmentaaristen haarojen keuhkoembolia on diagnosoitu ja johon liittyy pieniä hemodynaamisia häiriöitä, riittää antikoagulanttihoito. Antikoagulanttiryhmän valmisteet kykenevät pysäyttämään olemassa olevan tromboosin etenemisen, ja pienet tromboembolit segmenttivaltimoiden luumenissa ovat itsestään lysoituneet.
Sairaalassa on suositeltavaa käyttää pienimolekyylipainoisia hepariineja, joilla ei ole hemorraagisia komplikaatioita, joilla on korkea hyötyosuus, eivät vaikuta verihiutaleiden toimintaan ja ne ovat helposti annosteltavissa, kun niitä käytetään. Pienimolekyylipainoisten hepariinien päivittäinen annos jaetaan kahteen annokseen, esimerkiksi fraxipariinia käytetään subkutaanisesti 1 monoannokseen enintään 2 kertaa päivässä. Hepariinihoidon kesto on 10 päivää, minkä jälkeen on suositeltavaa jatkaa antikoagulanttihoitoa käyttämällä epäsuoria antikoagulantteja tabletin muodossa 6 kuukauden ajan (varfariini 5 mg 1 kerran päivässä).
Kaikki potilaat, jotka käyttävät antikoagulanttia, on tutkittava laboratoriotulosten perusteella:
- ulosteen piilevän veren analyysi;
- veren hyytymisen indikaattorit (APTT päivittäin hepariinihoidon aikana). Antikoagulanttihoidon positiivinen vaikutus on APTT: n lisääntyminen verrattuna perusviivaan 2 kertaa;
- yksityiskohtainen verenkuva laskettaessa verihiutaleiden määrää (indikaatio hepariinihoidon lopettamisesta on verihiutaleiden määrän väheneminen yli 50% alkuarvosta).
Epäsuorat ja suorat antikoagulanttien käyttö keuhkoemboliaan ovat absoluuttisia vasta-aiheita aivoverenkierron, syövän, keuhkotuberkuloosin minkä tahansa muodon, kroonisen maksan ja munuaisten vajaatoiminnan vakavia loukkauksia dekompensointivaiheessa.
Toinen tehokas suunta keuhkoembolian hoidossa on trombolyyttinen hoito, mutta sen käytön on oltava vakuuttavaa:
- massiivinen keuhkoveritulppa, jossa veren virtauksesta on suljettu yli 50% veren tilavuudesta;
- keuhkojen perfuusion vakavat loukkaukset, joihin liittyy vakava keuhkoverenpainetauti (keuhkovaltimon paine on yli 50 mm Hg);
- Oikean kammion supistuvuus;
- hypoksemia vakavassa muodossa.
Trombolyyttiseen hoitoon valittavat lääkkeet ovat: Streptokinaasi, Urokinaasi ja Alteplaza kehittyneiden kaavioiden mukaisesti. Streptokinaasin käyttöohjelma: ensimmäisen 30 minuutin aikana injektoidaan annos, joka on 250000 IU, ja sitten annos pienenee 100 000 IU: a tunnissa 24 tunnin kuluessa. Urokinaasia määrätään annoksella 4400 IU / kg ruumiinpainoa 24 tuntia. Alteplazaa käytetään 100 mg: n annoksena 2 tunnin ajan.
Trombolyyttinen hoito tehostaa verihyytymiä ja palauttaa veren virtauksen, mutta trombolyyttisten aineiden käyttö on vaarallista verenvuodon vaaran vuoksi. Absoluuttiset kontraindikaatiot trombolyyttisten aineiden käyttöön ovat seuraavat: varhainen leikkauksen jälkeinen ja synnytyksen jälkeinen aika, pysyvä valtimon hypertensio.
Trombolyyttisen hoidon tehokkuuden arvioimiseksi potilasta suositellaan toistamaan skintigrafiaa ja angiografiaa, jotka seulovat diagnostisia menetelmiä tässä tilanteessa.
On olemassa menetelmä selektiiviselle trombolyysille, johon liittyy trombolyysin ottaminen sisään suljettuun keuhkoveriin katetrin avulla, mutta tähän manipulaatioon liittyy usein hemorragisia komplikaatioita katetrin lisäyspaikalla.
Trombolyysin päättymisen jälkeen antikoagulanttihoito suoritetaan aina käyttämällä pienimolekyylipainoisia hepariineja.
Ilman lääketieteellisten menetelmien käytön vaikutusta hoito osoittaa kirurgisen hoidon käyttöä, jonka päätarkoituksena on poistaa embolia ja palauttaa veren virtaus keuhkovaltimon päärungossa.
Embolektomian optimaalisin menetelmä on suorittaa sisäinen pääsy venoarteriaalisen verenkierron olosuhteissa. Emboliektomia suoritetaan trombien fragmentoinnilla käyttäen keuhkovaltimon lumenissa sijaitsevaa intravaskulaarista katetria.
TELA-hätähuone
Keuhkoveritulppa on akuutti tila, joten potilas tarvitsee kiireellisiä lääketieteellisiä toimenpiteitä primäärihoidon tarjoamiseksi:
Täydellisen lepotilan tarjoaminen potilaalle ja täyden valikoiman elvytystoimenpiteiden välitön toteuttaminen, mukaan lukien happihoito ja mekaaninen ilmanvaihto (jos on ilmoitettu).
Antikoagulanttiterapian suorittaminen prehospital-vaiheessa (fraktioimattoman hepariinin laskimonsisäinen antaminen annoksella 10 000 IU yhdessä 20 ml: n reopolyglutsiinia).
No-shpy: n laskimonsisäinen annostus 1 ml: ssa 2% liuosta, Platyfilina 1 ml 0,02% liuosta ja Euphyllinum 10 ml 2,4% liuosta. Ennen Euphyllinum-valmisteen käyttöä on syytä selventää useita kohtia: onko potilaalla epilepsia, ei ole merkkejä sydäninfarktista, ei merkittävää valtimon hypotensiota, ei ole ollut paroksysmaalista takykardiaa.
Retrosteriaalisen puristavan kivun läsnä ollessa on osoitettu neuroleptinen algesia (fentanyylin 1 ml: n 0,005-prosenttisen liuoksen ja Droperidolin 2 ml: n 0,25%: n liuoksen laskimonsisäinen antaminen).
Kun sydämen vajaatoiminta lisääntyy, Strofantinin 0,5–0,7 ml 0,05-prosenttisen liuoksen tai Korglikonin laskimonsisäistä annostelua suositellaan 1 ml 0,06%: n liuosta yhdessä 20 ml: n isotonisen natriumkloridiliuoksen kanssa. Novocainin laskimonsisäinen antaminen 10 ml 0,25% liuosta ja Cordiamine 2 ml.
Jos on olemassa merkkejä jatkuvasta romahduksesta, on käytettävä 400 ml: n laskimonsisäistä infuusiota, johon on lisätty Prednisolonia 2 ml 3-prosenttista liuosta. Vasta-aiheet reopoliglyukiinin käyttöön ovat: virtsatieteen orgaaniset vauriot, joihin liittyy anuria, voimakkaat hemostaattisen järjestelmän häiriöt, sydämen vajaatoiminta dekompensoinnin vaiheessa.
Vaikea kivun oireyhtymä on osoitus huumeiden analgeettisen morfiinin 1 ml: n 1-prosenttisen liuoksen käytöstä 20 ml: ssa isotonista laskimonsisäistä liuosta. Ennen morfiinin käyttöä on välttämätöntä selventää kouristavan oireyhtymän esiintymistä potilaan historiassa.
Potilaan tilan vakauttamisen jälkeen on välttämätöntä toimittaa kiireellisesti sydänkirurgian sairaalaan jatkokäsittelytapojen määrittämiseksi.
Keuhkoembolian ehkäisy
Keuhkoembolian ennaltaehkäisy ja primäärinen ennaltaehkäisy on olemassa. Keuhkoembolian ensisijaiset ennaltaehkäisevät toimenpiteet pyritään estämään flebotromboosin esiintyminen alaraajojen syvien suonien järjestelmässä: alaraajojen joustava puristus, nukkumaanmenon keston lyhentäminen ja potilaiden varhainen aktivoituminen leikkauksen jälkeisellä jaksolla, hoitotyön tekeminen sängyssä. Kaikki nämä toimet on välttämättä suoritettava potilaan, joka pysyy pitkään sairaalahoidossa.
Pakkaushoitona käytetään laajalti lääketieteellistä neuleista valmistettuja erityisiä "anti-embolisia sukkia", ja niiden jatkuva kuluminen vähentää merkittävästi alaraajojen flebotromboosin riskiä. Absoluuttinen kontraindikaatio puristussukkien käytölle on alaraajojen ateroskleroottinen verisuonitauti, jolla on selvä iskemiaaste ja leikkauksen jälkeisenä aikana autodermoplastian jälkeen.
Huumeiden ehkäisemiseksi on suositeltavaa käyttää pienimolekyylipainoisia hepariineja potilailla, joilla on flebotromboosiriski.
Toissijaisia ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä keuhkoembolia käytetään, kun potilaalla on flebotromboosin oireita. Tässä tilanteessa osoitetaan suorien antikoagulanttien käyttö terapeuttisessa annoksessa, ja jos laskimoaluksen luumenissa on kelluva verihyyty, tulisi käyttää kirurgisia korjausmenetelmiä: alemman vena cavan levittäminen, cava-suodattimien asennus ja trombektomia.
Tärkeä arvo keuhkoembolian ehkäisyssä on elämäntavan muuttaminen: mahdollisten riskitekijöiden poistaminen, jotka laukaisevat tromboosiprosessit sekä siihen liittyvien kroonisten sairauksien ylläpitämisen korvausvaiheessa.
Keuhkoembolian kehittymisen todennäköisyyden määrittämiseksi potilaiden on suositeltavaa tehdä testi Geneven mittakaavassa, johon kuuluu vastaaminen yksinkertaisiin kysymyksiin ja yhteenveto tuloksista:
- syke yli 95 lyöntiä minuutissa - 5 pistettä;
- syke 75-94 lyöntiä minuutissa - 3 pistettä;
- ilmeisten kliinisten ilmenemismuotojen esiintyminen alaraajojen syvien laskimojen flebotromboosissa (pehmytkudosten turpoaminen, kivulias laskimon peittäminen) - 5 pistettä;
- oletus alemman raajan suonien tromboosista (vetovoiman kipu yhdessä osassa) - 3 pistettä;
- luotettavien tromboosimerkkien esiintyminen anamneesissa - 3 pistettä;
- invasiivisten kirurgisten toimenpiteiden suorittaminen viime kuussa - 2 pistettä;
- verisen sputumin purkautuminen - 2 pistettä;
- onkologisten sairauksien esiintyminen - 2 pistettä;
- ikä 65 vuoden kuluttua - 1 piste.
Kun pisteiden summa ei ylitä 3: ta, keuhkoembolian todennäköisyys on alhainen, jos pisteiden summa on 4-10, pitäisi puhua maltillisesta todennäköisyydestä, ja potilaat, joiden pistemäärä on yli 10 pistettä, kuuluvat tämän patologian riskiryhmään ja tarvitsevat ennaltaehkäisevää hoitoa.