Keuhkovaltimon pienten oksojen trombembolian virtaus

Keuhkovaltimon pienten oksojen trombembolia on vaarallinen patologinen tila, joka voi aiheuttaa äkillisen kuoleman alkamisen.

Kun veritulppa tai embolus menee minkä tahansa astian luumeniin, tapahtuu osittainen tai täydellinen tukos, jonka seurauksena verenkierto vaikuttaa kyseisen kanavan läpi. Keuhkovaltimon haarojen tukkeutuminen aiheuttaa kaasunvaihdon häiriöitä keuhkoissa, mikä johtuu neuro-refleksireaktiosta, nimittäin bronkospasmista.

Tromboemboliaa liittyy joissakin tapauksissa hitaaseen keuhkokuumeeseen, joka vaikeuttaa merkittävästi patologian diagnosointia. Veren hyytymän seuraus valtimon haaroissa muuttuu kroonisen keuhkojen sydänsairauden kehittymiseksi.

syyoppi

Venoosista tromboosia pidetään lokalisointiprosessista riippumatta tärkeimpänä syynä keuhkojen tromboemboliaan.

Erityisen vaarallinen on emboluksen muodostuminen huonompaan vena cava -alueeseen, josta verenkierron hiukkaset verenkiertoon tunkeutuvat keuhkovaltimoon ja sen haaroihin. Taudin etiologiassa alaraajojen tromboosi tulee toiseksi - yleinen sairaus, joka on monimutkainen keuhkoemboliaan 50%: ssa tapauksista.

Harvemmin keuhkovaltimon pienten oksojen tromboembolia on seurausta ylemmän vena cava- tai sydänkammion emboliosta. On olemassa suuri riski patologian kehittymiselle potilailla, joilla esiintyy kelluvia verihyytymiä, jotka eivät kiinnity hyvin suonien seinämään.

Kliininen kuva

Tilastotietojen mukaan 30%: ssa tapauksista diagnosoidaan keuhkovaltimon pienten oksojen trombolismi, runko- ja pääkanavien tukos havaitaan useammin (50%), lobar- ja segmentaaliosia vähemmän (22%).

Patologian kehittyessä ilmenee oireita, jotka ovat ominaisia ​​monille sydän- ja verisuonijärjestelmän ja keuhkojen sairauksille. Oireiden vakavuus riippuu suoraan valtimotaudin laajuudesta ja prosessin vakavuudesta. Erityisesti on olemassa tällaisia ​​keuhkojen tromboembolioita:

1. Massive. Mukana kardiogeeninen sokki ja hypotensio. Yleisimmin havaitaan ilmiöitä, kuten hengenahdistusta, rintakipua, yskää, ahdistuneita tunteita, liiallista hikoilua, pyörtymistä, ihon syanoosia, lisääntynyttä sykettä ja pulssia sekä kehon lämpötilan nousua.
2. Nonmassive. Edistyy suhteellisen stabiililla hemodynamiikalla, eikä sillä ole merkittäviä oikean kammion vajaatoiminnan oireita. Tällaisia ​​tunnusmerkkejä ovat hengenahdistus, pleuraalinen kipu, yskä ja veren purkautuminen, hikoilu, ahdistuneisuus.

Patologian etenemisen vakavuus voi olla myös erilainen:

Tutkittuaan kliinisiä oireita tutkijat havaitsivat, että keuhkovaltimon pienten oksojen tromboembolia kehittyy monissa tilanteissa infarktin keuhkokuumeeksi. Äkillistä hengenahdistusta esiintyy, mikä pahenee ottamalla pystyasennossa. Myös verenvuotoa ja perifeeristä rintakipua, joka liittyy keuhkopussin vaurioitumiseen, esiintyy.

Taudin kulun toinen muunnos on unmotivoimaton hengenahdistus, joka tapahtuu yhtäkkiä ja nopeasti. Samalla voidaan havaita keuhkojen sydänsairauden oireita.

Tavat diagnosoida

Tärkeimmät tutkimusmenetelmät potilaille, joilla oli keuhkovaltimon pienten oksojen trombemboliaa:

Potilaiden on tehtävä biokemiallinen ja kliininen verikoe.

hoito

Jos potilaita on diagnosoitu keuhkovaltimon pienten oksojen tromboembolia, hoidon perustana on oltava trombolyyttiset lääkkeet, suorat ja epäsuorat antikoagulantit. Korkea vaikutus saavutetaan infuusiokäsittelyllä dekstraaneja käyttävillä liuoksilla.

Kirurginen korjaus tehdään tapauksissa, joissa konservatiivinen hoito ei toimi. Lääkärin määrää leikkauksen toteutettavuus.

Keuhkovaltimon tromboembolia

Keuhkoveritulppa (PE) - keuhkovaltimon tai sen haarojen tukkeutuminen tromboottisilla massoilla, mikä johtaa hengenvaarallisiin pulmonaarisen ja systeemisen hemodynamiikan häiriöihin. Keuhkoembolian klassisia merkkejä ovat rintakipu, tukehtuminen, kasvojen ja kaulan syanoosi, romahtaminen, takykardia. Keuhkoembolian diagnoosin ja erilaisten diagnoosien vahvistamiseksi muiden vastaavien oireiden kanssa suoritetaan EKG, keuhkojen röntgenkuvaus, echoCG, keuhkosintigrafia ja angiopulmonografia. Keuhkoembolian hoitoon kuuluu trombolyyttinen ja infuusioterapia, hapen sisäänhengitys; tehottomuus - keuhkovaltimosta peräisin oleva tromboembolektomia.

Keuhkovaltimon tromboembolia

Keuhkoveritulppa (PE) - keuhkovaltimon haarojen tai rungon äkillinen tukos verihyytymällä (emboluksella), joka on muodostunut sydämen oikeaan kammioon tai atriumiin, suuren verenkierron laskimolinjaan ja tuodaan verenkiertoon. Tämän seurauksena keuhkoveritulppa estää verenkierron keuhkokudokseen. Keuhkoembolian kehittyminen tapahtuu usein nopeasti ja voi johtaa potilaan kuolemaan.

Keuhkoembolia tappaa 0,1% maailman väestöstä. Noin 90% keuhkoemboliasta kuolleista potilaista ei ollut tuolloin oikeassa diagnoosissa, eikä tarvittavaa hoitoa suoritettu. Kardiovaskulaaristen sairauksien väestön kuolinsyistä PEH on kolmannen sijan IHD: n ja aivohalvauksen jälkeen. Keuhkoembolia voi johtaa kuolemaan ei-kardiologisessa patologiassa, joka syntyy operaatioiden, vammojen, synnytyksen jälkeen. Keuhkoembolian oikea-aikainen optimaalinen hoito on korkea kuolleisuusaste 2 - 8 prosenttiin.

Keuhkoembolian syyt

Yleisimmät keuhkoembolian syyt ovat:

• jalkojen syvä laskimotromboosi (70–90% tapauksista), johon liittyy usein tromboflebiitti. Tromboosi voi esiintyä samanaikaisesti jalan syvissä ja pinnallisissa suonissa
• vena cavan ja sen sivujokien tromboosi
• sydän- ja verisuonitaudit, jotka altistavat verihyytymien ja keuhkoembolien esiintymiselle (sepelvaltimotauti, aktiivinen reuma, mitraalinen stenoosi ja eteisvärinä, verenpaine, infektiivinen endokardiitti, kardiomyopatia ja ei-reumaattinen myokardiitti)
• septinen yleistetty prosessi
• onkologiset sairaudet (useimmiten haima, vatsa, keuhkosyöpä)
• trombofilia (lisääntynyt intravaskulaarinen tromboosi hemostaasin säätelyjärjestelmän vastaisesti)
• antifosfolipidisyndrooma - vasta-aineiden muodostuminen verihiutaleiden fosfolipideille, endoteelisoluille ja hermokudokselle (autoimmuunireaktiot); ilmenee lisääntyneenä taipumuksena tromboosiin eri paikoissa.

Laskimotromboosin ja keuhkoembolian riskitekijät ovat:

• pitkittynyt liikkumattomuus (sängyn lepo, säännöllinen ja pitkäaikainen lento, matka, raajojen paresis), krooninen sydän- ja verisuoni- ja hengitysvajaus, johon liittyy hitaampi verenkierto ja laskimotukos.
• ottaa runsaasti diureetteja (massiivinen veden menetys johtaa dehydraatioon, hematokriitin lisääntymiseen ja veren viskositeettiin);
• pahanlaatuiset kasvaimet - jotkut hemoblastoosin tyypit, polykytemiavera (punasolujen ja verihiutaleiden korkea pitoisuus johtaa niiden hyperagregaatioon ja verihyytymien muodostumiseen);
• tiettyjen lääkkeiden pitkäaikainen käyttö (suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, hormonikorvaushoito) lisää veren hyytymistä;
• varikoositauti (alemien raajojen suonikohjuja luodaan laskimoveren stagnoituminen ja verihyytymien muodostuminen);
• aineenvaihdunnan häiriöt, hemostaasi (hyperlipidproteinemia, liikalihavuus, diabetes, trombofilia);
• leikkaukset ja intravaskulaariset invasiiviset menettelyt (esimerkiksi keskus katetri suuressa laskimossa);
• verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, aivohalvaus, sydänkohtaukset;
• selkäydinvammat, suurten luiden murtumat;
• kemoterapia;
• raskaus, synnytys, synnytyksen jälkeinen aika;
• tupakointi, vanhuus jne.

TELA-luokitus

Tromboembolisen prosessin paikannuksesta riippuen erotetaan seuraavat keuhkoveritulppausvaihtoehdot:

• massiivinen (trombi on lokalisoitu keuhkovaltimon päärunkoon tai päähaaraan)
• keuhkovaltimon segmentaalisten tai lobar-oksojen embolia
• keuhkovaltimon pienten oksojen embolia (yleensä kahdenvälinen)

Riippuen irrotetun valtimoverenkierron tilavuudesta keuhkoembolian aikana muodot erotetaan:

• pieni (alle 25% keuhkojen verisuonista vaikuttaa) - mukana on hengenahdistus, oikean kammion toiminta normaalisti
• submassiivinen (submaksimaalinen - 30–50%: n vaikutus sairastuneiden keuhkojen verisuoniin), jossa potilaalla on hengenahdistusta, normaali verenpaine, oikea kammion vajaatoiminta ei ole kovin voimakas
• massiivinen (pulmonaalisen veren virtauksen määrä yli 50%) - tajunnan menetys, hypotensio, takykardia, kardiogeeninen sokki, keuhkoverenpainetauti, akuutti oikean kammion vika
• tappava (veren virtauksen määrä keuhkoissa on yli 75%).

Keuhkoembolia voi olla vakava, kohtalainen tai lievä.

Keuhkoembolian kliininen kulku voi olla:

• akuutti (salama), kun keuhkovaltimon päärungon tai molempien päähaarojen trombi on välittömästi ja kokonaan tukossa. Akuutti hengitysvajaus, hengitysvajaus, romahtaminen, kammiovärinä. Kuolemaan johtava lopputulos tapahtuu muutamassa minuutissa, keuhkoinfarktilla ei ole aikaa kehittyä.
• akuutti, jossa keuhkovaltimon päähaarojen ja osien lohkareiden tai segmentaalisten osien tukkeutuminen tapahtuu nopeasti. Se alkaa yhtäkkiä, etenee nopeasti ja hengitysteiden, sydämen ja aivojen vajaatoiminnan oireet kehittyvät. Se kestää enintään 3–5 päivää, mikä on monimutkainen keuhkoinfarktin kehittymisen myötä.
• subakuutti (pitkäaikainen) keuhkovaltimon suurten ja keskisuurten haarojen tromboosin kanssa ja monien keuhkojen infarktien kehittyminen. Se kestää useita viikkoja, hitaasti etenee, johon liittyy hengitys- ja oikean kammion vajaatoiminnan lisääntyminen. Toistuva tromboembolia voi ilmetä oireiden pahenemisessa, mikä johtaa usein kuolemaan.
• krooninen (toistuva), johon liittyy lobarin toistuva tromboosi, keuhkovaltimon segmentaariset oksat. Se ilmenee toistuvana keuhkoinfarktina tai toistuvana pleuriittina (usein kahdenvälisenä), samoin kuin keuhkoverenkierron lisääntyvä verenpaine ja oikean kammion vian kehittyminen. Usein kehittyy postoperatiivisessa jaksossa jo olemassa olevien onkologisten sairauksien, sydän- ja verisuonisairauksien taustalla.

Keuhkoembolian oireet

Keuhkoembolian oireet riippuvat pulmonaalisten valtimoiden lukumäärästä ja koosta, tromboembolian nopeudesta, verensiirron pidätysasteesta keuhkokudokseen ja potilaan alkuperäiseen tilaan. Keuhkoemboliassa on monenlaisia ​​kliinisiä tiloja: melkein oireettomasta kurssista äkilliseen kuolemaan.

PE: n kliiniset ilmenemismuodot ovat epäspesifisiä, niitä voidaan havaita muissa keuhko- ja verisuonitaudeissa, niiden pääasiallinen ero on jyrkkä, äkillinen puhkeaminen ilman muita näkyviä syitä tähän sairauteen (sydän- ja verisuonisairaus, sydäninfarkti, keuhkokuume jne.). TELA: lle klassisessa versiossa on useita oireyhtymiä:

1. Sydän- ja verisuonit:

• akuutti verisuonten vajaatoiminta. Verenpaine on laskenut (romahtaminen, verenkiertohäiriö), takykardia. Syke voi saavuttaa yli 100 lyöntiä. minuutissa.
• akuutti sepelvaltimon vajaatoiminta (15–25%: lla potilaista). Ilmeisen äkillisen voimakkaan kivun takana rintalastan eri luonne, joka kestää useita minuutteja useita tunteja, eteisvärinä, ekstrasystoli.
• akuutti keuhkojen sydän. Massiivisen tai submassivisen keuhkoembolian vuoksi; ilmenee takykardia, kohdunkaulan suonien turvotus (pulssi), positiivinen laskimopulssi. Akuutin keuhkojen sydämen turvotus ei kehitty.
• akuutti aivoverisuonisairaus. Aivo- tai fokaalihäiriöt, aivojen hypoksia ja vakava muoto, aivojen turvotus, aivoverenvuotot. Se ilmenee huimauksena, tinnitus, syvä heikko kouristuksilla, oksentelu, bradykardia tai kooma. Psykomotorinen agitaatio, hemiparesis, polyneuritis, meningeaaliset oireet voivat ilmetä.

• akuutti hengityselinten vajaatoiminta ilmenee hengenahdistuksena (ilman tunne-ilmiöstä hyvin voimakkaisiin ilmentymiin). Hengitysten lukumäärä, joka on yli 30-40 minuutissa, havaitaan syanoosi, iho on tuhkanharmaa, vaalea.
• kohtalaisen bronkospastisen oireyhtymän mukana kulkevat kuiva viheltelevät.
• keuhkoinfarkti, infarktin keuhkokuume kehittyy 1-3 päivää keuhkoembolian jälkeen. On olemassa valituksia hengenahdistuksesta, yskästä, rintakipusta leesion puolelta hengityksen seurauksena; hemoptysis, kuume. Hienoa kostuttavat kosteat kengät, kuulet pleuraalikitkan. Potilailla, joilla on vaikea sydämen vajaatoiminta, on merkittäviä keuhkopussinpoisto.

3. Kuumeinen oireyhtymä - subfebrilinen, kuumeinen ruumiinlämpö. Se liittyy tulehduksellisiin prosesseihin keuhkoissa ja keuhkopussissa. Kuume kestää 2–12 päivää.

4. Vatsan oireyhtymän aiheuttaa akuutti, kivulias maksan turvotus (yhdistettynä suoliston pareseesiin, vatsakalvon ärsytykseen ja hikkauksiin). Ilmeinen akuutti kipu oikeassa hypochondriumissa, röyhtäily, oksentelu.

5. Immunologinen oireyhtymä (pulmoniitti, toistuva keuhkoputkentulehdus, urtikarian kaltainen ihottuma, eosinofilia, kiertävien immuunikompleksien esiintyminen veressä) kehittyy 2-3 viikon sairaudessa.

Keuhkoembolian komplikaatiot

Akuutti keuhkoembolia voi aiheuttaa sydämen pysähtymisen ja äkillisen kuoleman. Kun kompensointimekanismit laukaisevat, potilas ei kuole välittömästi, mutta jos hoitoa ei jätetä, sekundääriset hemodynaamiset häiriöt etenevät nopeasti. Potilaalla olevat sydän- ja verisuonitaudit vähentävät merkittävästi sydän- ja verisuonijärjestelmän kompensointikykyä ja pahentavat ennustetta.

Keuhkoembolian diagnoosi

Keuhkoembolian diagnosoinnissa päätehtävänä on määrittää verihyytymien sijainti keuhkojen verisuonissa, arvioida hemodynamiikan häiriöiden aste ja vakavuus, tunnistaa tromboembolian lähde uusiutumisen estämiseksi.

Keuhkoembolian diagnoosin monimutkaisuus määrittelee, että tällaisten potilaiden tarve löytyy erikoisvarustetuista verisuonten osastoista, joilla on mahdollisimman laajat mahdollisuudet erityiseen tutkimukseen ja hoitoon. Kaikilla potilailla, joilla on epäilty keuhkoembolia, on seuraavat testit:

• huolellinen historia, DVT / PE-riskitekijöiden arviointi ja kliiniset oireet
• veren, virtsan, veren kaasun analyysin, koagulogrammin ja plasman D-dimeerin yleiset ja biokemialliset analyysit (menetelmä laskimoiden veritulppien diagnosoimiseksi)
• EKG dynamiikassa (sulkea pois sydäninfarkti, perikardiitti, sydämen vajaatoiminta)
• Keuhkojen röntgensäteily (sulkea pois pneumotoraksia, primaarinen keuhkokuume, kasvaimet, rintamurtumat, keuhkopussintulehdus)
• Echokardiografia (keuhkovaltimon lisääntyneen paineen havaitsemiseen, oikean sydämen ylikuormitukseen, verihyytymiin sydämen onteloissa)
• pulmonaarinen scintigrafia (veren perfuusion heikkeneminen keuhkokudoksen läpi osoittaa veren virtauksen vähenemisen tai puuttumisen keuhkoemboliasta)
• angiopulmonografia (verihyytymän sijainnin ja koon tarkka määrittäminen)
• Alaraajojen USDG-laskimot, kontrasti-venografia (tromboembolian lähteen tunnistamiseksi)

Keuhkoembolian hoito

Potilaat, joilla on keuhkoembolia, sijoitetaan tehohoitoyksikköön. Hätätilanteessa potilas elvytetään uudelleen. Keuhkoembolian jatkokäsittely on suunnattu keuhkoverenkierron normalisointiin, kroonisen keuhkoverenpainetaudin ehkäisyyn.

Jotta vältettäisiin keuhkoembolian toistuminen, on välttämätöntä noudattaa tiukkoja vuoteet. Hapettumisen ylläpitämiseksi happea hengitetään jatkuvasti. Massiivinen infuusiohoito suoritetaan veren viskositeetin vähentämiseksi ja verenpaineen ylläpitämiseksi.

Alkuvaiheessa trombolyyttinen hoito osoitettiin veren hyytymän liuottamiseksi mahdollisimman nopeasti ja veren virtauksen palauttamiseksi keuhkovaltimoon. Tulevaisuudessa, jotta vältetään keuhkoembolian toistuminen, suoritetaan hepariinihoito. Infarkti-keuhkokuumeessa on määrätty antibioottihoito.

Massiivisen keuhkoembolian ja trombolyysin tehottomuuden tapauksessa verisuonikirurgit suorittavat kirurgista tromboembolektomiaa (trombin poisto). Tromboembolis-katetrin pirstoutumista käytetään vaihtoehtona embolektomialle. Kun toistuvaa keuhkoemboliaa harjoitetaan, asetetaan erityinen suodatin keuhkovaltimon haaroihin, huonompi vena cava.

Keuhkoembolian ennuste ja ehkäisy

Potilaiden hoidon kokonaismäärän varhaisessa järjestyksessä elämän ennuste on suotuisa. Kun sydän- ja verisuoni- ja hengityselinsairaudet ovat merkittäviä keuhkoembolian taustalla, kuolleisuus on yli 30%. Puolet keuhkoembolian toistumisesta on kehitetty potilailla, jotka eivät saaneet antikoagulantteja. Ajoissa, oikein suoritettu antikoagulanttiterapia vähentää keuhkoembolian riskiä puoleen.

Tromboembolian, varhaisen diagnoosin ja tromboflebiitin hoidon estämiseksi on välttämätöntä nimetä epäsuoria antikoagulantteja riskiryhmiin kuuluville potilaille.

Keuhkovaltimon haarojen tromboembolia (kliininen diagnoosi)

Keuhkoveritulppa (keuhkoembolia) - rungon, yhden tai useamman keuhkovaltimon harjan tai emboluksen akuutti tukkeuma.

Keuhkoembolia on erottamaton osa ylempien ja alempien suonien tromboosin oireyhtymää (useimmiten alaraajojen lantion ja syvien suonien tromboosia), joten ulkomaisessa käytännössä nämä kaksi tautia yhdistyvät yleisen nimen - "laskimotromboembolian" alle.

Keuhkoemboliaa esiintyy taajuudella 1 tapaus 100 000 asukasta kohti vuodessa. Se sijoittuu kolmanneksi sepelvaltimotaudin ja aivoverenkierron akuuttien häiriöiden jälkeen.

Objektiiviset syyt keuhkoembolian viivästyneeseen diagnoosiin:
• keuhkoembolian kliiniset oireet ovat monissa tapauksissa samanlaisia ​​kuin keuhkojen ja sydän- ja verisuonijärjestelmien sairaudet
kliininen kuva liittyy taustalla olevan sairauden pahenemiseen (iskeeminen keuhkosairaus, krooninen sydämen vajaatoiminta, krooninen keuhkosairaus) tai on yksi syövän, vammojen, laajojen kirurgisten toimenpiteiden komplikaatioista
• keuhkoembolian oireet eivät ole erityisiä
embolin koon (ja vastaavasti suljetun astian halkaisijan) ja kliinisten ilmenemismuotojen välillä on usein poikkeama - lievä hengitysvaikeus, jossa on merkittäviä emboliapainoja ja vakavia rintakipuja pienillä trombeilla
• Keuhkoemboliaa sairastavien potilaiden, joilla on korkea diagnostinen spesifisyys, instrumentaaliset tutkintamenetelmät ovat saatavilla kapealle lääketieteellisten laitosten ryhmälle
Yksittäisissä tieteellisissä ja lääketieteellisissä keskuksissa voidaan toteuttaa spesifisiä diagnostisia menetelmiä, kuten angiopulmonografiaa, skintigrafiaa, perfuusio-ilmanvaihtotutkimuksia isotooppien, spiraalilaskennan ja magneettikuvauksen avulla, joita käytetään diagnosoimaan keuhkoembolia ja sen mahdollisia syitä.

. Elämässä keuhkoembolian diagnoosi on todettu alle 70 prosentissa tapauksista. Lähes 50 prosentissa tapauksista PE: n jaksot ovat huomaamatta.

. Useimmissa tapauksissa ruumiinavauksessa vain keuhkovaltimoiden perusteellinen tutkimus voi havaita verihyytymiä tai jäljellä olevia merkkejä siirretystä keuhkoemboliasta.

. Alaraajojen syvän laskimotromboosin kliiniset merkit ovat usein poissa, varsinkin sängyssä olevilla potilailla.

. 30%: lla potilaista, joilla on keuhkoembolia, flebografian aikana ei ilmene mitään patologiaa.

Eri tekijöiden mukaan:
• 50% keuhkovaltimon rungon ja päähaaran embolisoitumisesta
• 20%: ssa on lobbolin ja segmentaalisen keuhkovaltimon embolisaatio
• pienten oksojen embolisointi tapahtuu 30 prosentissa tapauksista

Samanaikainen vahinko molempien keuhkojen valtimoille saavuttaa 65% kaikista keuhkoembolian tapauksista, 20% vain oikeassa tapauksessa, 10% vain vasen keuhko vaikuttaa, alemmat lohkot vaikuttavat 4 kertaa useammin kuin ylempi lohko.

Kliinisten oireiden mukaan monet tekijät erottavat kolme keinoa keuhkoemboliaan:
1. "Infarktin keuhkokuume" - vastaa keuhkovaltimon pienten oksojen tromboemboliaa.
Se ilmentää akuuttia hengenahdistusta, joka pahenee, kun potilas siirtyy pystysuoraan asentoon, hemoptyysiin, takykardiaan, perifeeriseen rintakipuun (keuhkovaurioon) seurauksena osallistumisesta pleuran patologiseen prosessiin.
2. "Unmotivoimaton hengenahdistus" - vastaa pienten oksojen toistuvaa keuhkoembolia.
Äkillisen, nopeasti kulkevan hengenahdistuksen episodit, jotka jonkin ajan kuluttua voivat ilmetä kroonisen keuhkosairauksien klinikassa. Potilailla, joilla on tällainen sairaus, krooniset sydän- ja keuhkosairaudet ovat yleensä poissa, ja kroonisen keuhkojen sydänsairauden kehittyminen on seurausta aikaisempien PE-jaksojen kertymisestä.
3. "Akuutti keuhkojen sydän" - vastaa keuhkovaltimon päähaarojen tromboemboliaa.
Äkillinen hengenahdistus, kardiogeeninen sokki tai hypotensio, rintakehän angina kipu.

. Keuhkoembolian kliininen kuva määräytyy keuhkovaltimoiden vaurion määrän ja potilaan ennen embolisen sydän- ja keuhkojen tilan mukaan.

Potilaiden valitukset (esitystaajuuden alenevassa järjestyksessä):
• hengenahdistus
• rintakipu (pleura ja retrosternal, angina)
• ahdistus, kuoleman pelko
• yskä
• hemoptyysi
• hikoilu
• tajunnan menetys

. Valitettavasti korkean spesifisyyden omaavilla merkkeillä on alhainen herkkyys ja päinvastoin.

Äkillinen hengenahdistus on yleisin valitus keuhkoemboliasta, joka pahenee, kun potilas siirtyy istuma- tai seisontasentoon, kun veren virtaus oikeaan sydämeen vähenee. Verenvirtauslohkon läsnä ollessa keuhkoissa vasemman kammion täyttö vähenee, mikä osaltaan pienentää minuutin tilavuutta ja alentaa verenpainetta. Sydämen vajaatoiminnassa hengenahdistus pienenee potilaan orto-asemoinnin yhteydessä, ja keuhkokuume tai krooniset ei-spesifiset keuhkosairaudet eivät muutu potilaan aseman muutoksen myötä.
Jotkut keuhkoembolian tapaukset, jotka ilmenevät vain hengenahdistuksena, jäävät usein huomiotta, ja oikea diagnoosi todetaan myöhään. Iäkkäät potilaat, joilla on vakava kardiopulmonaalinen patologia, voivat nopeasti kehittää dekompensointia myös keuhkovaltimon pienten oksojen tromboemboliassa. Keuhkoembolian merkit ovat usein väärässä taustalla olevan sairauden pahenemisen vuoksi, ja oikea diagnoosi tehdään myöhään.

. MUISTUTUS Jos potilaalla on hengenahdistusta, PE on aina jätettävä riskiryhmän ulkopuolelle. Äkillinen selittämätön hengenahdistus on aina hyvin häiritsevä oire.

Perifeerinen rintakipu keuhkoemboliassa, joka on tyypillisintä keuhkovaltimon pienten oksojen tappioon johtuen sisäelinten sisäisen keuhkopussinlehtien tulehdusprosessiin.

Oikean hypokondriumin kipu osoittaa akuutin maksan laajentumisen ja Gleason-kapselin venymisen.

Zagrudinaya angina pectoriksen kipu on ominaista keuhkovaltimon suurten haarojen embolille, joka johtuu oikean sydämen voimakkaasta laajentumisesta ja johtaa sepelvaltimoiden puristumiseen perikardin ja laajennetun oikean sydämen välillä. Useimmiten rintakipu esiintyy potilailla, joilla on sepelvaltimotauti, jolla on keuhkoembolia.

Hemoptysis (havaitaan hyvin harvoin) infarktin keuhkokuumeella, joka on seurausta keuhkoverituloksesta verenauhojen muodossa syljessä, eroaa hemoptyysistä mitraaliventtiilin stenoosin - veren rutiinin kanssa.

Lisääntynyt hikoilu esiintyy 34%: ssa tapauksista potilaiden keskuudessa, pääasiassa massiivisella keuhkoembolialla, on seurausta lisääntyneestä sympaattisesta aktiivisuudesta, johon liittyy ahdistuneisuus ja sydänsairaus.

. MUISTUTUS Kliiniset ilmenemismuodot, jopa yhdessä, ovat rajallisia, kun tehdään oikea diagnoosi. Kuitenkin keuhkoveritulppa on epätodennäköistä, jos seuraavia kolmea oireita ei esiinny: hengenahdistus, takypnea (yli 20 per minuutti) ja pleuriittia muistuttavat kivut. Jos muita merkkejä (muutoksia rintakehän rintakehässä ja veren PO2: ssa) ei havaita, keuhkoembolian diagnoosi voidaan itse asiassa sulkea pois.

Kun keuhkopatologian auskulttiota ei yleensä havaita, ehkä tachypnea. jugulaaristen suonien turvotus liittyy massiiviseen keuhkoemboliaan. Arteriaalinen hypotensio on ominaista; istuma-asennossa potilas voi heiketä.

. Kardiopulmonaalisen taudin paheneminen voi olla ainoa keuhkoembolian ilmentymä. Tässä tapauksessa oikea diagnoosi on vaikea määrittää.

II-sävyn vahvistaminen keuhkovaltimon yli ja systolisen gallop-rytmin esiintyminen keuhkoemboliassa osoittavat paineen nousua keuhkovaltimojärjestelmässä ja oikeassa kammion hyperfunktiossa.

Tachypnea keuhkoembolian kanssa ylittää useimmiten 20 hengityselinten liikettä 1 minuutin aikana. ja sille on ominaista pysyvyys ja matala hengitys.

. Takykardian taso keuhkoemboliassa riippuu suoraan verisuonten vaurion koosta, keskushermoston häiriöiden vakavuudesta, hengitysteiden ja verenkierron hypoksemiasta.

TELA ilmenee yleensä yhdellä kolmesta kliinisestä vaihtoehdosta:
• massiivinen keuhkoveritulppa, jossa tromboemboli on lokalisoitu keuhkovaltimon päärunkoon ja / tai päähaaraan
• submassiivinen keuhkoveritulppa - keuhkovaltimon lohkareiden ja segmenttien haarojen embbolisointi (perfuusion häiriön aste vastaa yhden keuhkovaltimon sulkeutumista)
• keuhkovaltimon pienten oksojen tromboembolia

Kun massiivista ja submassivaa keuhkoemboliaa esiintyy useimmiten seuraavissa kliinisissä oireissa ja oireyhtymissä:
• äkillinen hengenahdistus levossa (ortopnea ei ole tyypillinen!)
• tuhka, vaalea syanoosi; keuhkojen ja keuhkovaltimoiden emboliaa, voimakasta ihon syanoosia, valurauta-värisävyä
• takykardia, joskus ekstrasystoli, eteisvärinä
• kehon lämpötilan nousu (jopa romahtamisen yhteydessä) pääasiassa keuhkojen ja keuhkopussin tulehdusprosessin vuoksi; hemoptyysi (havaittu 1/3 potilaista) keuhkoinfarktin vuoksi
• kivun oireyhtymä seuraavissa vaihtoehdoissa:
1 - anginalainen, jos kipu on paikallaan rintalastan takana,
2 - keuhko-pleuraalinen - akuutti rintakipu, jota pahentaa hengitys ja yskä
3 - vatsakipu - akuutti kipu oikeassa hypokondriumissa yhdistettynä suoliston pareseesiin, pysyvät hikkaukset (jotka johtuvat phrenic pleuran tulehduksesta, akuutista maksan turvotuksesta)
• keuhkojen auscultationin aikana kuullaan heikentynyttä hengitystä ja kuplivaa kosteaa karhua rajoitetulla alueella (tavallisesti oikean alareunan yläpuolella), pleuraalikitkan kohinaa
• hypotensio (tai romahtaminen) yhdessä laskimopaineen lisääntymisen kanssa
• akuutti keuhkojen sydänoireyhtymä: patologinen pulssi, aksentti II-sävy ja systolinen murmio rintalastan vasemmalla puolella olevasta toisesta välikerrostilasta rintalastan vasemmassa reunassa, kohdunkaulan suonen turvotus, hepato-jugulaarinen refluksointi (Plesch-oire)
• aivojen hypoksiasta johtuvat aivojen häiriöt: uneliaisuus, uneliaisuus, huimaus, lyhytaikainen tai pitkäaikainen tajunnan menetys, motivaatio tai vaikea heikkous, raajojen kouristukset, tahaton ulostuminen ja virtsaaminen
• akuutti munuaisten vajaatoiminta, joka johtuu intrarenaalisen hemodynamiikan heikentymisestä (romahtamisen aikana)

Jopa massiivisen keuhkoembolian oikea-aikainen tunnistaminen ei aina takaa sen tehokasta hoitoa, joten keuhkovaltimon pienten oksojen trombembolian diagnosointi ja hoito, usein (30–40% tapauksista) ennen massiivisen keuhkoembolian kehittymistä, ovat erittäin tärkeitä.

Keuhkovaltimon pienten oksojen trombembolia voi ilmetä:
• epäselvän etiologian toistuva "keuhkokuume", joista osa esiintyy pleuropneumoniaa
• nopeasti ohimenevä (2–3 päivää) kuiva pleuriitti, eksudatiivinen pleuriitti, erityisesti verenvuototulehduksessa
• toistuva motivoimaton pyörtyminen, romahtaminen, usein yhdistettynä ilma- ja takykardiapuutteeseen
• yhtäkkiä syntyvä tunne ahdistusta rinnassa, jossa hengitysvaikeudet ja kehon lämpötilan nousu lisääntyvät
• "syytön" kuume, jota ei voida hoitaa antibioottihoidolla
• paroksysmaalinen hengenahdistus, jossa tunne ilmaa ja takykardiaa
• hoidon kestävän sydämen vajaatoiminnan syntyminen ja / tai eteneminen
• subakuutin tai kroonisen keuhkojen sydämen oireiden ulkonäkö ja / tai eteneminen, kun ei ole havaittavissa keuhkoputkien kroonisia sairauksia.

Objektiivisessa asemassa on tärkeää eristää vain edellä mainitut kliiniset oireyhtymät, mutta myös tunnistaa oireita perifeerisestä flebotromboosista. Raajojen flebotromboosi voidaan lokalisoida sekä pinnallisissa että syvissä laskimoissa. Sen objektiivinen diagnoosi perustuu perusteelliseen etsimiseen jalkojen pehmytkudosten, reiteen, lihasten palpoitumisen kipua, paikallista yhdistymistä. On tärkeää tunnistaa jalan kehän epäsymmetria (1 cm tai enemmän) ja lonkat 15 cm: n yläpuolella patellan yläpuolella (1,5 cm tai enemmän). Lowenbergin testiä voidaan käyttää - gastrocnemius-lihaksen kipun esiintymiseen verenpainemittarin mansetin paineessa välillä 150-160 mm Hg. Art. (Tavallisesti kipu tapahtuu yli 180 mm: n paineessa).

Kliinistä kuvaa analysoitaessa lääkäri saa vastaukset seuraaviin kysymyksiin, joiden avulla voidaan epäillä potilaan keuhkoembolia:
• 1? Onko hengitysvaikeuksia, ja jos on, miten se tapahtui (akuutisti tai vähitellen); missä asennossa - makaa tai istua helpommin hengittää
Keuhkoemboliassa hengitysvaikeus ilmenee akuutisti, ortopnea ei ole ominaista.
• 2? Onko kipu rinnassa, sen luonne, lokalisointi, kesto, yhteys hengitykseen, yskä, kehon sijainti ja muut ominaisuudet
Kipu voi muistuttaa anginaa, joka on paikallinen rintalastan takana, voi lisääntyä hengityksen ja yskän myötä.
• 3? oliko siellä turmeltumaton pyörtyminen
Keuhkoembolia on mukana tai ilmenee synkoopilla 13%: ssa tapauksista.
• 4? onko hemoptyysiä
Näkyy keuhkoinfarktin kehittyessä 2-3 päivää keuhkoembolian jälkeen.
• 5? onko jalkojen turvotusta (kiinnittäen huomiota niiden epäsymmetriaan)
Jalkojen syvä laskimotromboosi - yleinen keuhkoembolian lähde.
• 6? Oliko viime aikoina leikkauksia, vammoja, sydänsairauksia, joilla oli kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt, suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, raskaus tai onkologi.

Lääkärin on otettava huomioon, että potilaalla on akuutteja sydän- ja hengityselinsairaudet, kuten altistava keuhkoembolia (esim. Paroksismaalinen eteisvärinä).

Keuhkoembolian todennäköisyyden alustavaa arviointia varten voit käyttää Rodger M.: n ja Wellsin P.S. (2001), sai kliinisten merkkien diagnostisen arvon:
• Alaraajojen syvän laskimotromboosin kliiniset oireet (ainakin niiden turvotus ja herkkyys palpation aikana syvissä laskimoissa) - 3 pistettä
• Keuhkoembolian differentiaalidiagnoosissa on todennäköisimmin - 3 pistettä
• Takykardia - 1,5 pistettä
• Immobilisointi tai leikkaus viimeisten 3 päivän aikana - 1,5 pistettä
• Alaraajojen syvän laskimotromboosi tai keuhkoembolia historiassa - 1,5 pistettä
• Hemoptysis - 1 piste
• Oncoprocess, joka on tällä hetkellä tai yli 6 kuukautta - 1 piste

Jos määrä ei ylitä 2 pistettä, keuhkoembolian todennäköisyys on alhainen; pisteillä 2-6 - kohtalainen; yhteensä yli 6 pistettä - korkea.

Johtopäätös: kliinisten ilmenemismuotojen arvioinnin tuloksena on mahdollista päätellä, että tietyssä potilaassa on alhainen, keskivaikea tai suuri keuhkoembolian todennäköisyys, ja tämän diagnoosin vahvistamiseksi tai sulkemiseksi useimmissa tapauksissa on tarpeen suorittaa useita ei-invasiivisia testejä (yksilöllisesti sovelletuilla testeillä ei ole riittävän suurta herkkyyttä ja spesifisyyttä) ) tai angiopulmonografia.