Tromboemboliset komplikaatiot: tyypit, syyt ja riskit, havaitseminen, hoito ja ehkäisy

Tromboemboliset komplikaatiot ovat melko vakava ongelma leikkauksessa, koska ne eivät ainoastaan ​​aiheuta vakavaa leikkausta, vaan voivat johtaa potilaan äkilliseen kuolemaan. Tilastojen mukaan Venäjällä kuolee vuosittain noin 100 tuhatta potilasta äkillisestä keuhkoemboliasta (PE). Kuolleisuus massiivisen keuhkojen tromboembolian kehittymisessä on noin 5%. Tromboemboliaa edustaa verisuonien muodostuneessa verisuonessa muodostunut trombi, joka kulkeutuu elimistöön verenkierron kautta. Useimmiten veren hyytymiset muodostavat alaraajojen luumeniin ja sitten kaatuvat sydämen oikealle puolelle ja edelleen keuhkojen valtimoihin.

Trombin koosta riippumatta estetään tietty halkaisijainen valtimo, jonka seurauksena tukkeutuneesta valtimosta lähtevien haarojen toimittama keuhkokudoksen alue ei saa riittävästi ravintoa, ja kudos kuolee. Mitä suurempi verihyytymä on, sitä laajempi on suljetun valtimon luumen, sitä suurempi on niiden haarojen määrä, jotka eivät saa verta, sitä enemmän soluja on laajemmassa keuhkojen alueella. Solujen kuolemaa tai nekroosia kutsutaan keuhkojen infarktiksi. Tämä on keuhkojen tromboembolian (PE) patognomoninen morfologinen piirre.

keuhkoembolia, jota seuraa keuhkoinfarkti

Jos keuhkoinfarkti, joka johtuu keuhkovaltimon tukkeutumisesta trombilla, johtaa suuri määrä keuhkokudosta, akuutti sydän- ja hengitysvika esiintyy, mikä johtaa kuolemaan ilman hoitoa. Siksi tromboembolian ehkäisy postoperatiivisessa vaiheessa on yksi kirurgian kiireellisistä ongelmista.

Keuhkovaltimon tromboembolia on kuitenkin vaarallista potilaille sekä kirurgiselle että urologiselle, trauma-, gynekologiselle ja synnytysprofiilille. Toisin sanoen kaikille potilaille, joille leikkaus on suunniteltu tai jo suoritettu.

Keuhkoembolian lisäksi tromboembolisia komplikaatioita ovat alemman vena cavan tromboosi ja alaraajojen akuutti flebotromboosi. Nämä tromboosi ei ole vain suora tausta keuhkoembolian kehittymiselle, vaan myös itsessään uhkaavat potilaan terveyttä.

alareunan (vasen) ja alemman vena cavan syvä laskimotromboosi (oikea)

Tromboembolian syyt

Venoosisten tromboembolisten komplikaatioiden (VTE) aiheuttavat tekijät voidaan jakaa normaaliin heikentyneeseen verenkiertoon alaraajojen suonissa sekä altistavia tekijöitä.

Kaikki tekijät, jotka vaikuttavat niin kutsutun Virchow'n triadin aktivoitumiseen, voidaan liittää ensimmäiseen syiden ryhmään, jonka ydin on seuraava. Verisuonen muodostuminen astian luumenissa on mahdollista, jos verenkierto hidastuu laskimossa, verisuonten seinämän eheys on loukkaantunut, ja on myös taipumus veren hyytymiseen. Kaikki nämä sairaudet ilmenevät varhaisen postoperatiivisen jakson aikana potilailla, jotka sairastavat hätätilanteita tai suunnittelevat kirurgisia toimenpiteitä.

Siten VTEC: n kehittyminen on mahdollista seuraavissa olosuhteissa (suluissa on potilaiden prosentuaalinen osuus laskimoon liittyvistä tromboembolisista komplikaatioista käytettyjen kokonaismäärästä):

• Toimet vatsan elimissä, mukaan lukien terapeuttinen tai diagnostinen laparoskopia (19), t
• Gynekologiset toimenpiteet, mukaan lukien kohdun ja keisarileikkauksen terapeuttinen ja diagnostinen kuretti (11,2%),
• Urologiset leikkaukset, mukaan lukien eturauhasen adenooman resektio (7,1%),
• Neurokirurgiset toimenpiteet (24%),
• Erilaisten lokalisoitujen pahanlaatuisten kasvainten leikkaus (30%),
• Proteettiset polven tai lonkkanivelet sekä yhdistetty vamma ja murtumat, jotka edellyttävät potilaan leikkausta tai pitkittymistä (immobilisointi) (84%).

Ennakoiva tekijä on:

1. Sukupuoli - naisilla, verihyytymiä laskimoissa muodostuu useammin hormonaalisten ominaisuuksien vuoksi.
2. Ikä - sitä vanhempi henkilö, sitä suurempi on veren hyytymien todennäköisyys suonissa,
3. Elämäntapa - "istumaton" ja istumaton työ myötävaikuttavat veren pysähtymiseen suonissa,
4. Varikoosien esiintyminen alaraajoissa - mitä enemmän solmuja ja sitä suurempi suonien venttiilien vika, sitä hitaammin verenkierto aluksen läpi ja sitä suurempi on taipumus verihiutaleiden aggregaatioon,
5. Hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden (yhdistetyt oraaliset ehkäisyvalmisteet) hyväksyminen, jotka muuttavat merkittävästi veren reologisia ominaisuuksia,
6. Veren hyytymisjärjestelmän perinnölliset häiriöt - trombofilia tai taipumus lisääntyneeseen tromboosiin.

Miten arvioidaan VTEC: n riskiä?

Mikä tahansa kirurginen lääkäri, joka suunnittelee potilaan leikkausta, on voitava arvioida tromboembolisten komplikaatioiden riskejä ja erityisesti keuhkoembolian kehittymisen riskiä.

VTEC: n riskinarviointi määritetään kirurgisen toimenpiteen luonteen perusteella:

• Leikkauksen jälkeisen jakson aikana tromboembolisten komplikaatioiden alhainen riski on kirurgisten potilaiden luonteeltaan mutkaton. Keuhkoembolian riski niiden toteutuksen aikana on alle 0,2% kaikista käytetyistä, mukaan lukien 0,002% kuolemaan johtaneista tapauksista massiivisen tromboembolian seurauksena. Näitä ovat laparoskooppiset interventiot, virtsaputken urologiset manipulaatiot eturauhasessa.
• Keskisuuret riskit, jotka johtuvat tromboosien esiintymisestä alle 5 prosentissa potilaista, ovat tyypillisiä suurille leikkauksille. Näitä ovat sappirakon poistaminen, apendektoomia komplikaatioilla (flegmoninen, gangrenoosinen apenditsiitti), keisarileikkaus tai kohdun amputointi, osan mahalaukun tai suoliston poistaminen, eturauhasen adenooman poistaminen trans-vesikulaarisesta pääsystä.
• Interventioihin, joihin liittyy suuri esiintyvyys VTEC: llä (yli 80% tromboosista jalkojen syvissä suonissa, yli 40% alemman vena cavan tromboosista ja yli 10% keuhkoemboliasta, mukaan lukien kuolemaan johtavat tulokset), kuuluu edistynyt leikkaus - pahanlaatuisten kasvainten poistaminen, trauma ja ortopediset toiminnot nivelproteesilla sekä neurokirurgiset toimenpiteet.

Tältä osin ensimmäinen toimintaryhmä merkitsee VTEC: n, toisen ryhmän - kohtalaisen riskitason ja kolmannen ryhmän - riskin alhaisuutta VTEC: n suurella riskillä.

Mitkä ovat tromboembolisten komplikaatioiden oireet?

Komplikaatiot, kuten alaraajojen syvä laskimotromboosi, jolle on ominaista voimakas kipu alaraajoissa ja jalka, johon liittyy sininen tai violetti iho tromboosipaikan alapuolella. Nämä oireet johtuvat siitä, että kun laskimo on estetty, veri ei virrata raajasta, mikä johtaa kaarevaan kipuun. Myös pieniä epämukavuutta yhdessä tai molemmissa raajoissa leikkauksen jälkeen ei pitäisi jättää ilman lääkärin huomiota.

akuutti laskimotukos

Keuhkoembolialla on vaihtelevan vakavuuden ilmentymiä. Joskus pienten oksojen keuhkoembolian oireiden merkityksen vuoksi se voi jäädä tunnistamatta, mikä johtaa keuhkojen ja sydämen komplikaatioihin, esimerkiksi kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin kehittymiseen.

Tyypillisesti pienten oksojen keuhkoemboliaa seuraa kuivan yskän tai hemoptyysin hyökkäykset, joissa on erilainen lokalisointi. Usein potilaalla on äkillisiä hengenahdistuksia ja ilman puute. Saattaa olla tajunnan menetys.

Massiiviseen keuhkoemboliaan on tunnusomaista voimakas rintakipu, hengenahdistus, hemoptyysi ja syanoosi (sininen) kasvojen, kaulan, korvakorujen ja rintakehän ihon kohdalla nippien välisen vaakasuoran viivan suuntaan. Kliininen kuolema voi tapahtua välittömästi ilman hoitoa muuttua biologiseksi kuolemaksi. Joissakin tapauksissa potilas voi vain nousta ja kuolla.

VTEC: n diagnoosi

Alemman ja alemman vena cavan syvän laskimotromboosin diagnoosi voidaan vahvistaa astioiden ultraäänellä.

Keuhkoembolian röntgenkuvat (Kuva: NSC "Kardiologian instituutti ND Strazhesko")

Keuhkoemboliaa vahvistaa rinnan röntgenkuvaus, mutta tyypillisten radiologisten merkkien puuttuminen ei ole perustelu diagnoosin jättämiselle. Toisin sanoen tromboembolian diagnoosi, jopa normaalin OGK-röntgenkuvauksen avulla, voidaan tehdä kliinisten tietojen perusteella.

Pakollinen tutkimus epäiltyjen VTEC-tapausten tapauksessa on veritesti D-dimeerille sekä tutkimus veren hyytymisjärjestelmästä (INR-indikaattorit, fibriini, veren hyytymisaika, siihen liittyvä osittainen trombiiniaika - APTTV, protrombiiniaika - PTV ja protrombiini-indeksi - PTI).

Saatujen tietojen kattavan arvioinnin jälkeen hoito alkaa.

Tromboembolisten komplikaatioiden hoito

Lääkärin on muistettava, että massiivisen keuhkoembolian kuolleisuus ilman hoitoa on yli 90%, joten hoito tulisi aloittaa mahdollisimman pian.

Hoidon pääasiallisena periaatteena on liuottaa verihyytymä ja korjata veren hyytymisen rikkomus. Tältä osin seuraavat lääkkeet annetaan potilaalle suonensisäisesti tehohoitoyksikössä:

• Nismolekulaariset hepariinit - hepariini annoksena 31-33 000 U / vrk 5-7 päivän ajan tai enoksapariini annoksella 180 mg / vrk 5-7 päivän ajan,
• Trombolyysivalmisteet - streptokinaasi annoksena 250 000 IU ensimmäisten 30 minuutin aikana, sitten 100 000 IU ensimmäisenä päivänä tai alteplaasi annoksena 100 mg ensimmäisenä päivänä.

Varfariinia annoksella 10 mg käytetään tabletoiduista lääkkeistä 5-7 päivän ajan.

cava-suodatin, joka kerää verihyytymiä

Jos potilaalle on näyttöä, voidaan suorittaa tromboosin kirurginen hoito - cava-suodattimen asentaminen alemman vena cavan luumeniin tai alemman vena cavan embolektomia.

Käyttöaiheet ovat seuraavat:

1. Toistuva keuhkoembolia riittävän antikoagulanttihoidon aikana,
2. Laajempi tai progressiivinen tromboosi alemmalla vena cavalla,
3. Suunniteltu tai suoritettu operaatio potilailla, joilla on aikaisempi keuhkoembolia.

Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy

Tromboosin ja tromboembolian ehkäisevät toimenpiteet voidaan jakaa fysikaalisiin ja farmakologisiin.

Ensimmäiseen ryhmään kuuluu potilaan varhainen aktivointi leikkauksen jälkeen (2-3 päivää), puristussukkien kuluminen ennen leikkausta ja sen jälkeen sekä ajoittainen pneumokompressio. Puristusvaatteiden yllättäminen estää veren stasisin alaraajojen suonissa, mikä vähentää merkittävästi tromboosiriskiä. Niinpä joustavan golfin polvilla kuluminen vähentää keuhkoembolian riskiä 8,6%: iin potilailla, joilla on suuri riski, kun taas kyynärpäillä on 3,2%. Puristusvaatteiden kuluminen potilailla, joilla on alhainen ja keskivaikea VTEC-riskitaso, vähentää tromboosin ja tromboembolian riskiä yleensä 0%: iin.

Pakkaussitoa voi ostaa kaikille potilaille, jotka on suunniteltu leikkaamaan apteekissa tai ortopedisessa salongissa. Jos toimenpide toteutetaan hätätilanteessa, potilaan sukulaisten tulee antaa hänelle sukat tai sukat mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen.

Jatkuva pneumokompressio on mansetti, joka pistää ilmaa vuorotellen nilkkaan ja reiteen eri paineella - 20 mm Hg alaraajassa ja 35 mm Hg reiden alueella. Tämä auttaa parantamaan verenkiertoa alaraajojen suonien läpi.

Farmakologinen ennaltaehkäisy suoritetaan käyttämällä hepariinin varhaisen antoa ihonalaisesti (jo kaksi tuntia ennen leikkausta, 5000 IU) ja sitten annostellaan 5000 IU x 3-4 kertaa päivässä 7-10 päivän ajan. Lisäksi potilaat, joilla ei ole vasta-aiheita varfariinin ottamiseksi, saavat sen annoksena 2,5 mg / vrk 1-1,5 kuukauden ajan.

Venoosisten tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy sairaalan potilailla

Tietoja artikkelista

Viittaus: Gologorsky V.A., Kirienko A.I, Andriyashkin V.V. Venoosisten tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy sairaalapotilailla // Rintasyöpä. 2001. №3. Pp

Venäjän valtion lääketieteellinen yliopisto, nimetty N.I. Pirogov

Viime vuosina entenous tromboemboliset komplikaatiot (VTEC) ovat tulleet ajankohtaisiksi lääketieteellisiksi ongelmiksi. Toimintakuolleisuuden yleisen vähenemisen taustalla laskimotromboosi ja keuhkoembolia tulevat hallitseviksi postoperatiivisiksi komplikaatioiksi. Keuhkovaltimoiden tromboembolia, mukaan lukien kuolemaan johtaneet, ei valitettavasti ole harvinaista useissa kirurgisissa sairaaloissa. Erityisen uhkaava on trauma- ja ortopedisten osastojen tilanne, jossa VTEC: ää havaitaan yli puolella potilaista. Yhtä häiritsevää on myös synnytysasioiden tilanne. Taloudellisesti kehittyneissä maissa keuhkoembolia vie I-III-paikat äidin kuolleisuuden rakenteeseen. Alaraajojen syvien suonien tromboosi on myös paljon terapeuttisten sairaaloiden potilaita. Yleistietojen mukaan sen esiintymistiheys sydäninfarktilla on keskimäärin 24% ja aivohalvaus 42%.

Ei olisi liioiteltua sanoa, että VTEC-potilaat löytyvät helposti kaikenlaisista sairaaloiden osastoista. Samanaikaisesti kliinisesti diagnosoitu tromboosi ja embolia edustavat usein vain näkyvää "jäävuoren kärkiä", koska joissakin tapauksissa laskimotukos on oireeton tai diagnosoitu potilaan poistuttua sairaalasta, ja tilastotietoihin otetaan huomioon kuolemaan johtanut massiivinen keuhkoembolia..

VTEC: n diagnoosin ja hoidon taloudelliset kustannukset ovat merkittäviä ja niillä on voimakas taipumus kasvaa maailmanlaajuisesti. Lisäksi on tarpeen lisätä niihin aineellisia ja moraalisia tappioita, jotka johtuvat pitkäaikaisesta, ei aina onnistuneesta hoidosta kroonisen laskimotukoksen ja postembolisen keuhkoverenpainetaudin, potilaiden vammaisuuden, heidän sosiaalisen aktiivisuutensa ja elämänlaadun huomattavaan vähenemiseen. Klassinen väite, jonka mukaan mikä tahansa tauti on helpompi ehkäistä kuin parantaa, koskee täysin laskimotromboosia, kun otetaan huomioon niiden laaja jakauma, mahdolliset vakavat komplikaatiot, vakavat seuraukset, taloudellinen ja sosiaalinen merkitys. Samaan aikaan tämä aksiooma ei ole vielä tullut opas kaikille lääkäreille WEC: n suhteen.

Ennen kuin puhutaan VTEC: n ehkäisyohjelmasta, on suositeltavaa keskittyä riskiryhmiin, ts. ne potilaat, joilla on todellinen uhka alaraajojen syvän laskimotromboosille. Tämä määrää myös keuhkoembolian kehittymisen mahdollisuuden, koska alemman vena cavan järjestelmän tromboosi toimii sen pääasiallisena lähteenä.

Lukuisat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että VTEC: n riski on erityisen suuri potilailla:

• leikkauksen jälkeen

• luut ja nivelet ovat traumaattisia

• sängyn lepotilan noudattaminen

• geneettisesti määritelty trombofilia

• estrogeenejä sisältävien hormonaalisten valmisteiden hyväksyminen

• raskaana olevat naiset (varsinkin kolmannella kolmanneksella) ja naisia.

Laskimotromboosin kehittymisen todennäköisyydestä kussakin ryhmässä puolestaan ​​vaikuttavat monet tekijät: liikalihavuus, ikä, samanaikaiset sairaudet, lääkkeet, hankitut eri geenien trombofiiliset tilat jne. Käytössä olevilla potilailla kirurgisen toimenpiteen kesto, sen tilavuus ja trauma ovat erittäin tärkeitä alusten paikallinen puristus, anestesian tyyppi, potilaiden liikkuvuuden rajoituksen aste leikkauksen jälkeisenä aikana.

Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä, jotka on jaettu fyysisiin (mekaanisiin) ja farmakologisiin, suunnitellaan harkitsemalla kaikkia mahdollisuuksia korjata laskimotromboosin kehittymistä määrittäviä tekijöitä.

Tämä viittaa ensisijaisesti postoperatiiviseen tromboosiin. IX: n venäläisen kirurgien kongressin (Volgograd, 2000) tutkimuksesta saadut tiedot osoittivat, että 73% vastaajista pelkää keuhkoemboliaa enemmän kuin verenvuotoa. Samaan aikaan vain 47% lääkäreistä arvioi aina VTEC-riskiä ennen leikkausta. Vain 19% kirurgeista käyttää pakollisesti alaraajojen joustavaa puristusta (saavutettavissa oleva toimenpide tromboosin ehkäisemiseksi). Yleensä (73%) pakkauksen käyttö on rajoitettu tapauksiin, joissa esiintyy voimakkaita suonikohjuja. 63% kirurgeista käyttää ennaltaehkäisevää hoitoa antikoagulanteilla, joilla on suuri tromboosiriski. Erittäin rohkaiseva tosiasia, varsinkin kun useita vuosia sitten tämä luku ei ylittänyt 15%. Monet kirurgit käsittelevät kuitenkin postoperatiivisessa jaksossa kehittyneen massiivisen keuhkojen tromboembolian kohtalokkaana väistämättömyyteen, eikä sitä pidetä "komplikaationa".

Venäjän federaatiossa toteutetaan vuosittain yli 8 miljoonaa operaatiota, minkä ansiosta voidaan kuvitella, kuinka suuri potilaiden populaatio on vaarassa VTEC: lle kirurgisen toimenpiteen yhteydessä. On selvää, että kaikilla potilailla ei ole yhtä suuri tromboosiriski. Näin ollen vaadittavien ehkäisevien toimenpiteiden määrä on erilainen. Käytännön tarkoituksiin potilaiden jakautuminen ryhmiin, joilla on alhainen, keskivaikea ja suuri VTEC-riski, on perusteltua potilaan tilasta ja kirurgiseen aggressioon liittyvistä tekijöistä riippuen.

Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tarve on kaikissa potilailla poikkeuksetta. Niiden määrän on kuitenkin oltava kliinisen tilanteen mukaista ja taloudellisesti perusteltua. On suositeltavaa noudattaa seuraavia sääntöjä:

• Ennaltaehkäisymenetelmän on oltava VTEC: n vaaran mukaista - korkean riskin potilaat tarvitsevat korkeamman suojan.

• On välttämätöntä välttää "standardin" profylaksin määräämistä - se voi olla riittämätön potilailla, joilla on suuri riski

• Älä käytä antikoagulantteja todisteiden puuttuessa (VTEC: n todellinen riski) mahdollisten komplikaatioiden vuoksi

• Kun valitset VTEC: n estämisen menetelmän, on suositeltavaa ottaa huomioon sen kustannukset ja taloudellinen toteutettavuus.

Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä tulee ottaa mukaan jo ennen leikkausta, jatkaa leikkauksen aikana ja sen jälkeen.

Ennen suunniteltua toimintaa tehokas ja helppokäyttöinen toimenpide on potilaan aktiivinen käyttäytyminen. On tarpeen kiinnittää huomiota tähän, koska Pieni sairaalan tila rajoittaa vakavasti potilaiden liikkuvuutta. On suositeltavaa suorittaa fysioterapia, käyttää yksinkertaisia ​​simulaattoreita, usein kävellä ainakin osaston käytävällä. Potilas on varoitettava etukäteen varhaisen aktivoinnin äärimmäisestä merkityksestä välittömässä leikkauksessa, mikä on välttämätöntä etenkin vasikan lihasten rytmisen supistumisen kannalta.

Potilaan aktiivinen käyttäytyminen edistää verenvirtauksen kiihtymistä ja estää laskimotason. Jalkojen joustava puristus toimii samalla tarkoituksella: joustavat sidokset tai sukat, jotka vähentävät vähitellen paineita kehästä lähimmässä suunnassa.

Alhaisen riskiryhmän (melko terveillä potilailla, jotka kestävät jopa 45 minuuttia, mutkaton toiminta), nämä epäspesifiset ennaltaehkäisevät toimenpiteet useimmilla potilailla ovat riittäviä. Ennaltaehkäisevä antikoagulanttiterapia näyttäisi olevan perusteetonta riski- / hyötysuhteella ja taloudellisesti kalliilla.

Potilailla, joilla on kohtalainen riski (suuret interventiot, yli 40-vuotiaat, liikalihavuus, synnytyksen jälkeinen aika, vakavat oireet), on edellä mainittujen toimenpiteiden lisäksi tarpeen antaa antikoagulantteja. Kansainvälisessä kliinisessä käytännössä tähän käytetään pienimolekyylipainoisia hepariineja (LMWH), joiden tärkeä etu verrattuna tavanomaiseen, fraktioimattomaan hepariiniin (UFH) on antitromboottisen vaikutuksen merkittävästi pidempi kesto yhden ihonalaisen injektion jälkeen (katso taulukko). Profylaktisia tarkoituksia varten käytetään pieniä annoksia LMWH: ta: 20 mg (0,2 ml) enoksapariinia (Clexane) 1 kerran päivässä vatsan ihon alle tai 2500 IU daltepariinia 1 kerran päivässä tai 0,3 ml nadropariinia 1 kerran päivässä. LMWH: n käyttöönotto alkaa 2 tuntia ennen interventiota ja jatkuu samalla annoksella vähintään 7 - 10 päivää, kunnes potilas on täysin aktivoitu. LMWH: n avulla on muistettava, että näitä lääkkeitä annostellaan täysin eri yksiköissä kuin tavallinen (fraktioimaton) natriumhepariini, eivätkä ne ole keskenään vaihdettavissa.

UFH: n ennaltaehkäisevä anto on mahdollista, mutta vähemmän toivottavaa, koska sillä on huomattavasti alhaisempi hyötyosuus ja hieman ennustettavissa oleva antikoagulanttivaikutus, ja se aiheuttaa usein hepariinin aiheuttamaa trombosytopeniaa ja osteoporoosia. UFG: tä käytetään 5 000 IU: n annoksena 2-3 kertaa päivässä vatsan ihon alle.

Vakava virhe on tunnistaa tromboosin antikoagulantin ennaltaehkäisyn alkaminen 2-3 päivää leikkauksen jälkeen, kuten joskus suositellaan, koska flebotromboosi alkaa kehittyä aikaisemmin, usein jo leikkauspöydässä. Vain harvoissa tapauksissa, joissa on suuri intraoperatiivisen verenvuodon riski, voidaan hepariinin antamista lykätä useita tunteja. Hätäkirurgiassa, kun potilaan hyytymispotentiaalia ei tiedetä, antikoagulantteja voidaan antaa leikkauksen jälkeen, mutta viimeistään 12 tunnin kuluttua sen valmistumisesta.

On suositeltavaa pidättäytyä antikoagulanttien käyttöönotosta tässä potilasryhmässä vain neurokirurgisilla ja oftalmologisilla toimenpiteillä, kun jopa pienin verenvuoto on suurin riski. Näissä potilaissa on käytettävä aktiivisesti ajoittaista pneumokompressiota ja gastrocnemius-simulaattoreita.

VTEC: n suurella riskillä (laajennetut traumaattiset interventiot, syöpä, pitkäaikaisen immobilisaation tarve, syvä laskimotromboosi ja keuhkovaltimbolismi historiassa, trombofilia) sekä antikoagulanttiterapialla on välttämätöntä käyttää mekaanisia toimenpiteitä laskimoveren virtauksen nopeuttamiseksi alaraajoissa. Antikoagulanttien ennaltaehkäiseviä annoksia on lisättävä. Tältä osin leikkauksen aikana tapahtuvan verenvuodon välttämiseksi LMWH: n ensimmäinen käyttöönotto voidaan tehdä 12 tuntia ennen leikkausta. Clexane annetaan 40 mg (0,4 ml) 1 kerran päivässä, daltepariini - 5 000 IU 2 kertaa päivässä, nadropariini - 0,4 ml kolmen ensimmäisen päivän ajan, sitten 0,6 ml päivässä (potilaan painon mukaan) noin 80 kg). Suositeltu UFH-annos - 5 000–7 500 IU 3-4 kertaa päivässä vatsan ihon alle. Annettavan UFH: n määrän lisäys ei vaikuta merkittävästi ennaltaehkäisevään vaikutukseen, mutta lisää huomattavasti hemorragisten komplikaatioiden määrää.

On myös niin kutsuttuja erityistapauksia, joissa leikkaus suoritetaan olemassa olevan laskimotromboosin tai keuhkoembolian taustalla. Tällaisessa tilanteessa, jossa on kelluva, embologinen tromboosi, suoritetaan cava-suodattimen implantointi tai laskeminen laskimon alemman kerroksen päälle, ja terapeuttisissa annoksissa tulisi käyttää LMWH: ta tai tavallista hepariinia.

Pidämme tarpeellisena kiinnittää huomiota potilaan aikaisimman aktivoinnin äärimmäiseen merkitykseen leikkauksen jälkeisenä aikana, elastisen puristuksen jatkuva käyttö. Suunnitellussa leikkauksessa on vain vähän interventioita, minkä jälkeen (tietysti riittävällä anestesialla) ei olisi mahdollista nostaa potilasta seuraavaksi päiväksi ja tehdä vähintään kymmenen askelta seurakunnan kanssa.

Vakava merkitys on anestesian menetelmä. Näin ollen alueellisen anestesian käyttö helpottaa suuresti postoperatiivisen jakson kulkua ja monta kertaa pienentää VTEC: n kehittymisen todennäköisyyttä.

Kaikki edellä mainitut ovat toinen argumentti, jonka mukaan hoidon käytäntöä laajennetaan yhden päivän sairaalalaitteistossa, mikä lisää minimaalisesti invasiivisten endoskooppisten interventioiden määrää ja valikoimaa.

Tällä hetkellä käytettävät ennaltaehkäisevät toimenpiteet eivät salli 100%: n tapauksia sulkea pois tromboosin muodostumista alaraajojen syvissä laskimoissa, mutta käytettäessä niitä on realistista minimoida tromboottisten komplikaatioiden esiintyvyys, mikä voi estää vähintään 2: stä kolmesta tappavasta keuhkoembolista. Venäjän federaatiossa valitettavasti nykyaikaisten antikoagulanttien (LMWH) järjestelmällinen ennaltaehkäisevä käyttö on pikemminkin poikkeus kuin sääntö. Viittauksilla mahdollisuuteen verenvuotoon LMWH: n ennaltaehkäisevien annosten taustalla ei ole perusteltua näyttöä, vaikka 1-3 prosentissa tapauksista tällaisia ​​komplikaatioita voi esiintyä lähinnä haavan verenvuotojen muodossa. Tarkempi hemostaasi ratkaisee tämän ongelman. Verenvuodon todennäköisyyttä ei voida verrata VTEC: n taajuuteen ja niiden seurausten vakavuuteen.

Joissakin tapauksissa, erityisesti ortopedisten operaatioiden jälkeen, trombofiilien jälkeisten laskimoiden jälkeisten laskimotilanteiden taustalla, kun myöhässä jälkeisessä vaiheessa tromboosiriski on olemassa, antikoagulanttihoitoa on jatkettava yli 7–10 päivää, myös potilaan poistumisen jälkeen sairaalasta. Näihin tarkoituksiin voidaan avohoidossa käyttää LMWH: ita, joka on tuotettu kertakäyttöisten ruiskujen muodossa ja jotka ovat käteviä potilaiden ruiskuttamiseen. Toinen vaihtoehto ehkäisevien toimenpiteiden jatkamiselle - siirtyminen epäsuoriin antikoagulantteihin (varfariini, syncumar, fenilin). Ennaltaehkäisevien epäsuorien antikoagulanttien käyttö välittömässä leikkauksessa ei ole perusteltua, koska kiinteät pienet annokset eivät ole riittävän tehokkaita ja hemorragisia komplikaatioita esiintyy terapeuttisia annoksia käytettäessä.

VTE-ennaltaehkäisyn periaatteet traumatologiassa ovat samanlaiset kuin käytetyillä potilailla, koska trombin muodostumisen patogeneesissä on paljon yhteistä. Haluan vain muistuttaa, että jopa 10% yli 50-vuotiaista potilaista, joilla on reisiluun kaulan murtuma, kuolevat massiivisesta keuhkoemboliasta ilman kirurgisia toimenpiteitä. Suuri riski laskimoon liittyvästä tromboosista vakavan vamman jälkeen on peruste antikoagulantin ennaltaehkäisylle. Se alkaa 36 tunnin kuluessa loukkaantumisesta. LMWH: n käyttö on edullista myös tavanomaiselle hepariinille, koska ne aiheuttavat paljon vähemmän osteoporoosia. LMWH: n käytön kesto ei saisi olla alle 10 päivää. Tämän lisäksi he käyttävät aktiivisesti jalka- ja jalkahierontaa, varhaisia ​​raajojen liikkeitä, sängyn lepotilan enimmäismäärää. Jaksottaisen pneumaattisen puristuksen käyttö alaraajojen vammoihin on joskus mahdotonta tai vaikeaa.

Raskaus ja synnytys. Raskauden aikana, erityisesti kolmannen kolmanneksen aikana, on tarpeen toteuttaa toimenpiteitä hypodynamian torjumiseksi. Fyysinen aktiivisuus, fysioterapia, aktiiviset kävelyretket ennen nukkumaanmenoa ovat hyviä ehkäiseviä toimenpiteitä. Alaraajojen laskimovertaus paranee, lantion suonet vähenevät. Lihasten supistuminen lisää tärkeän antitromboottisen tekijän - kudoksen plasminogeeniaktivaattorin - pitoisuutta. Ylipainon poistamiseksi tulisi rajoittaa puhdistettujen hiilihydraattien ja eläinrasvojen kulutusta.

I-II-puristusluokkien joustavat sidokset tai lääketieteelliset puristusliitokset, jotka on valittu koon mukaan, on välttämätöntä käyttää (ensimmäisestä raskauskolmanneksesta), mikä parantaa merkittävästi ulosvirtausta syvien suonien läpi ja estää ihonalaisen laskimon varikoosimuuntumisen mahdollisen tromboflebiitin kehittymisen avulla. Samaan tarkoitukseen on suositeltavaa nostaa sängyn jalkaosaa 10-15 cm. Alaraajojen joustava puristus on pakollista sekä synnytyksen aikana että synnytyksen jälkeisenä aikana (4-6 viikkoa).

On myös tärkeää estää emotionaalinen stressi raskaana olevilla naisilla. Stressi-vaste voi aiheuttaa hemostaattisen järjestelmän trombogeenisen potentiaalin aktivoitumisen ja fibrinolyysin estämisen.

Naiset, joille on suoritettu laskimotromboosi raskauden aikana, saavat LMWH: n, ensin terapeuttisina annoksina ja sitten ennaltaehkäisevinä, koska epäsuorat antikoagulantit ovat vasta-aiheisia. Meillä on positiivinen kokemus pitkäaikaisesta klexaanin käytöstä raskaana olevilla naisilla, joilla on laskimotukos. Koska epäsuorat antikoagulantit ovat kontraindisoituja raskaana oleville naisille, toistuvan laskimotromboosin ehkäisy suoritetaan käyttämällä hepariinien ennaltaehkäiseviä annoksia, jotka ovat pitkittyneitä (tosiasiallisesti annosteluun saakka). Alaraajojen pakollinen elastinen puristus.

Synnytyksen jälkeen hepariini korvataan vähitellen antivitamiinilla K ja hoitoa jatketaan vähintään 4-6 viikkoa, vaikka tämän hoidon optimaalista kestoa ei ole vielä vahvistettu. Synnytyksen jälkeisenä aikana on suositeltava aikaisinta aktivointia ja fysioterapiaa.

Keskustelu VTEC: n ehkäisemisestä olisi epätäydellinen mainitsematta mahdollisuutta niiden kehittymiseen terapeuttisilla potilailla. Korkeat tromboosin riskitekijät ovat monin tavoin yhdenmukaisia ​​edellä lueteltujen kanssa. Tämä on liikalihavuus, pitkittynyt immobilisaatio, verenkiertohäiriö, alaraajojen syvä laskimotromboosi jne. Yleensä käytetään fyysisiä toimenpiteitä, joilla parannetaan laskimoiden ulosvirtausta, mukaan lukien mahdollinen moottoriaktiivisuus, sekä disagregantteja ja flebotonioita. Paras vaikutus saadaan käyttämällä LMWH: ta (Enoksapariini (Clexane), 40 mg päivässä, daltepariinia - 5000 IU 2 kertaa päivässä, nadropariinia - 0,4-0,6 ml päivässä). Estrogeenejä sisältävien lääkkeiden käyttöä tulisi rajoittaa niin paljon kuin mahdollista, jos on esiintynyt laskimotromboottisia vaurioita.

Vaikein tehtävä on VTEC: n ehkäisy potilailla, joilla on geneettisesti määritelty trombofiilinen tila. Esityslistan tehtävää on pidettävä tällaisten rikkomusten biokemiallisena seulonnana. Kun siirretään laskimotromboosiin potilailla, joilla on tietty trombofilia (esimerkiksi AT-III-puutos), vähiten myrkyllisten kumariinien (varfariinin) hengenvaarallinen käyttö voi olla perusteltua.

Lopuksi, koskettakaamme WTO: n kysymyksen taloudellista puolta. Monet pitävät antikoagulanttien ennaltaehkäisyä kohtuuttoman kalliina. Itse asiassa Clexanin kustannukset tavanomaisella ennaltaehkäisevällä kurssilla ovat noin 52 dollaria. Kuitenkin vain flebotromboosin (ainakin $ 300) konservatiivisen hoidon ja erityisesti keuhkovaltimon tromboembolian (yli $ 900) kustannukset ylittävät monta kertaa, vaikka et myöskään harkitse kroonisen laskimotukoksen hoidon kustannuksia myöhäisessä tromboottisessa jaksossa. VTEOn tarkoituksenmukainen ennaltaehkäisy mahdollistaa paitsi tuhansien potilaiden elämän ja terveyden säilyttämisen myös Venäjän terveydenhuollon merkittävät budjettivarat.

Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy

Venoosiset tromboemboliset komplikaatiot (VTEC), joissa yhdistyvät syvän laskimotukoksen (DVT) ja keuhkovaltimon tromboembolia (PE), ovat yleisiä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syitä, ja ne ovat siksi yksi kiireellisimmistä lääketieteellisistä ongelmista, jotka vaikuttavat eri erikoisalojen lääkäreiden käytäntöön.

Epidemiologiset tiedot: DVT: n esiintyvyys väestössä on noin 160 vuodessa, ja kuolemaan johtava PEPA-luku on 60 henkeä kohti 100 000 väestöstä, ja nämä luvut ovat yleensä kasvaneet tasaisesti. Keuhkoveritulppa (PE) kehittyneissä maissa on noussut tasaisesti kolmannelle sijalle sydän- ja verisuonitautien kuolinsyynä IHD: n ja aivohalvauksen jälkeen.

VTEC: n kehittymisriskiin liittyy erilaisia ​​kirurgisia interventioita yhdessä tai toisessa asteessa. Kaikista käytetyistä, kliinisesti ilmenneistä keuhkoemboliasta ilmenee 2,3-10,5% tapauksista. Keuhkoembolia pitää kirurgisten sairaaloiden kuolleisuuden rakenteessa vahvasti 2-3 paikkaa. Tästä komplikaatiosta kuolee 0,1-0,4% potilaista. Keuhkoveritulppa on 5% yleisen kirurgian jälkeen ja 23,7% ortopedisten operaatioiden jälkeen.

Venoosinen tromboosi voi ilmetä, kun verenkiertoa häiritään (veren stasis), verisuonten seinämän endoteeli on vaurioitunut, verellä on lisääntynyt kyky muodostaa verihyytymiä (hypercoagulaatio ja fibrinolyysin esto) sekä näiden syiden yhdistelmä. Merkittävimmät laskimotromboosin esiintymisen kannalta ovat hemodynaamiset häiriöt (hidas verenkierto). Näissä olosuhteissa verihyytymisprosessien aktivoitumisella, joka johtaa fibriinin muodostumiseen, on keskeinen rooli verihyytymän muodostamisessa.

Laskimotromboosin todennäköisyys lisääntyy, jos potilaalla on synnynnäinen tai hankittu trombofilia, monissa "odottamattoman" laskimotromboosin ja pulmonaalisen tromboembolian tapauksissa (erityisesti nuorilla, joilla ei ole vakavia kliinisiä riskitekijöitä) saattaa liittyä trombofilia. Tromboosia trombofiliapotilailla voidaan aloittaa leikkauksella, traumalla, raskaudella ja synnytyksellä, so. ne olosuhteet, joihin liittyy kudosvaurioita, verisuonten sävyjen muutoksia ja hormonitasoja. Pahanlaatuisia kasvaimia sairastavilla potilailla on suuri flebotromboosiriski.

Veneenin seinämän vaurioituminen, endoteelikerroksen eheyden rikkominen ja subendoteelialueen altistuminen ovat tärkeitä mekanismeja, jotka käynnistävät tromboosin. Syynä ovat suorat vauriot, kun asennetaan endovaskulaarisia katetreja, suonensisäisiä laitteita (suodattimet, stentit jne.), Laskimonsisäistä proteesia, trauma, leikkaus. Hypoksi, virukset, endotoksiinit vahingoittavat endoteeliä. Laajat kirurgiset interventiot, vakavat mekaaniset vammot, massiivinen veren menetys, laajalle levinneet palovammat, tartuntataudit ja sepsis sisältävät systeemisen tulehdusreaktion mekanismin, joka koostuu suuren määrän biologisesti aktiivisten yhdisteiden (histamiini, serotoniini, komplementtifragmentit, leukotrieenit, bradykiniini, rentoutumistekijä) tuotannosta ja vapautumisesta verenkiertoon alukset). Sytokiinin kaskadi aktivoi leukosyytit ja edistää niiden tarttumista endoteeliin. Aktivoitujen leukosyyttien emittoimat voimakkaat hapettimet aiheuttavat endoteelisolujen kuoleman subendoteelisekerroksen seuraavalla altistuksella.

Verenkiertohäiriöt johtuvat suonikohjuista, ulkopuolisten astioiden puristumisesta (kasvaimet, kystat, tulehdukselliset tunkeutumiset, lisääntynyt kohtu, luunpalaset) ja venttiililaitteen tuhoutuminen edellisen flebotromboosin jälkeen. Yksi tärkeimmistä syistä verenvirtauksen hidastumiseen on immobilisointi, joka johtaa lihas-laskimopumpun toimintahäiriöön. Kirurgisilla ja terapeuttisilla potilailla, jotka joutuvat noudattamaan sängyn lepoa, verenkierron vajaatoiminta hidastaa veren virtausta, lisää laskimopaineita, vasodilataatiota ja veren viskositeetin kasvua. Polysytemia, erytrosytoosi, dehydraatio, dysproteinemia, fibrinogeenin sisällön merkittävä nousu, veren viskositeetin lisääminen, hidastaa verenkiertoa, mikä puolestaan ​​edistää myös trombien muodostumista.

Kirurgisilla potilailla laskimotromboosin riski riippuu kirurgian traumasta (laajuudesta) ja kestosta. Yhtä tärkeää on potilaan somaattinen tila leikkauksen aikana, samankaltaisten sairauksien esiintyminen, erityisesti sydän- ja verisuonijärjestelmä, anestesian tyyppi, dehydraatio ja immobilisaation kesto. Seuraavassa esitetään kliiniset tilanteet, joissa ei-kirurgiset potilaat pelkäävät vakavasti VTEC: n esiintymistä.

- Vaikea sydänlihaksen supistumisvaikeus;

- Vaikea keuhkosairaus (erityisesti vakavassa hengitysvajauksessa, mekaaninen ilmanvaihto);

- Sepsis, akuutti infektio (keuhkokuume jne.);

- Hormonihoito, kemoterapia, sädehoito syöpäpotilailla;

- Verisuonten puristuminen (kasvain, hematooma jne.);

- Keskus- tai perifeerisen hermoston sairaudet, joissa on plegia tai yhden tai molempien alaraajojen syvä paresi

- Ikä> 40 vuotta (kasvava riski kasvaa; normaalit arvosanat> 40,> 60 ja> 75 vuotta)

- Vuodepaikat (yli 3 päivää), pitkä istuma-asento (esimerkiksi lento, joka kestää yli 3 tuntia);

- Estrogeenejä sisältävien oraalisten ehkäisyvalmisteiden tai hormonikorvaushoidon käyttö;

- Paksusuolen tulehdukselliset sairaudet;

- Venoosinen tromboosi ja / tai keuhkojen tromboembolia historiassa;

- Alaraajojen suonikohjut;

- Katetri keskisuuntaisessa laskimossa;

- Raskaus ja lähin (enintään 6 viikkoa) synnytyksen jälkeinen aika;

Laskimotromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy kirurgisilla potilailla.

Kirurgisilla potilailla VTEC: n ennaltaehkäisyn tulee olla kattavaa ja se on aloitettava ennen leikkausta heti sairaalaan ottamisen jälkeen.

Ennen leikkausta

- VTEC: n kehittymisen suurella riskillä on tarpeen vähentää leikkauksen kestoa (suunnitellulla leikkauksella): suoritettava potilaan avohoito, laajalti fysioterapia, hieronta, fysioterapiaa stimuloiva vaikutus (ilman vasta-aiheita).

- Tärkeä rooli on epätavallisissa olosuhteissa olevien potilaiden ylikuumenemisen estämisessä, sillä niillä ei ole mahdollisuutta käyttää järkevästi vapaa-aikaa. Ilmeisesti tämä seikka pahentaa tromboosiriskiä ennen leikkausta. Kun otetaan huomioon mentaliteetti, kun monet sukulaiset käyvät potilaalla ja tulevat lahjoja, tämä on erittäin tärkeää;

- Joustavien sukkien tai niiden puuttuessa joustavan sidoksen sekä alaraajojen pneumaattisen puristamisen kuluminen voidaan suorittaa jatkuvasti perioperatiivisessa jaksossa - normaali laskimon sävy säilyy, kun lihasväri pienenee sängyn levon tai rentoutumisen vuoksi leikkauksen aikana;

- Hiperkoagulatiivisen hemostaattisen järjestelmän häiriöt korjataan käyttämällä hepariineja (UFH, LMWH), verihiutaleiden vastaisia ​​aineita tai uudelleen korjaavia aineita.

Hepariineja. Säännöllinen hepariini - fraktioimaton hepariini - UFH. Vaikutus kehittyy nopeasti - laskimonsisäisesti 10-15 minuutin kuluessa, ihon alle 30-40 minuutin kuluessa. Suhteellisen lyhyt toiminta - 6-8 tuntia. Nimitetty 3-4 kertaa päivässä. Vaikutus hallitaan hyvin määrittämällä hyytymisaika (VSC) tai muuttamalla APTT: tä.

Pienimolekyylipainoiset hepariinit (LMWH). Clexane ja fraxiparin. Vaikutus on hitaampi ja kestää 18-24 tuntia. Esitetty 1-2 kertaa päivässä, joka esitetään merkittävänä etuna. Vaikutus on mahdotonta hallita.

On syytä muistaa, että antitrombiini (ATIII) -vajeella minkä tahansa hepariinin tehokkuus on alhainen ja että potilaalle ei anneta antikoagulantin ennaltaehkäisyä. Jos potilaalla on atsotemiaa tai taipumus hypokoagulaatioon, on olemassa todellinen hemorragisten komplikaatioiden riski.

Verihiutaleiden vastaiset aineet - aspiriini, tromboaasi, cardiomagnyl, Plavix. Jotkut potilaat ottavat nämä lääkkeet sydänsairauksiin. Näitä lääkkeitä ei ole suositeltavaa peruuttaa perioperatiivisessa jaksossa, lukuun ottamatta tapauksia, joissa on vatsavaurioita, on olemassa tai on olemassa hemorragisten komplikaatioiden uhka. Parenteraaliset verihiutaleiden vastaiset aineet - pentoksifylliini, kellot - eivät ole osoittaneet tehokkuuttaan.

Reokorrektory. Kaikki synteettiset kolloidit (dekstraanit, HES-valmisteet).

- Hyvin huolellisesti ja vastuullisesti kannattaa lähestyä LMWH: n käyttöönottoa koskevia suosituksia 2 tuntia ennen leikkausta. Hyvin usein se lisää verenvuotoa leikkauksen aikana. On tarpeen ottaa huomioon toiminnan luonne, volyymi ja invasiivisuus - laajalla haavan pinnalla on parempi pidättäytyä LMWH: n pre- ja intraoperatiivisesta antamisesta. Hepariinin anto on lopetettava 12 tuntia ennen käyttöä ja ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä keskittyä hemodiluutioon. Kun suoritetaan epiduraalista tai selkärangan anestesiaa, LMWH peruuttaa vähintään 24 tuntia ennen leikkausta!

Leikkauksen aikana

- Verenkierron ja kudoksen hypoksian ehkäiseminen - normaali makro- ja mikrokierto;

- Suurten alusten huolellinen hoito varsinkin pienen lantion manipulaatioiden aikana, suurten suonien kantojen huolellinen hoito on ilmeistä, mutta ei aina täytä tromboosin ja embolian ehkäisyn edellytyksiä.

Leikkauksen jälkeen

- Normovoleminen hemodiluutio, joka parantaa veren reologisia ominaisuuksia ja lisää veren virtausnopeutta. Optimaalinen hematokriitti on 30-35%;

- Huomattava asenne korvaavien verensiirtojen nimittämiseen;

- Viskositeetin ja hapon perustason häiriöiden oikea-aikainen korjaus;

- Hypoksian, hyperkapnian ehkäiseminen - hengityselinten vajaatoiminnan oikea-aikainen ja riittävä hoito, pidättäytymästä käyttämään huumausaineita kipulääkkeinä;

- Aiemmin enteraalinen ravinto. Parenteraalinen ravitsemus, erityisesti rasvaemulsioiden käyttö, tulisi suorittaa vain, jos riittävää enteraalista ravintoa ei ole mahdollista suorittaa;

- Potilaiden varhainen aktivointi;

- NSAID-lääkkeiden nimeäminen - kipulääkkeet välittömästi leikkauksen jälkeen 8 tunnin välein. Ne vähentävät verihiutaleiden aktiivisuutta, stabiloivat verisuonten endoteeliä ja estävät tulehduksen tuotteita, jotka voivat stimuloida hyperkoagulointia;

- Hepariini 2,5-5 tys.ED p / k 4-6 tunnin välein ensimmäisten leikkauksen jälkeisten päivien aikana hyytymisajan tai aPTT: n normalisoimiseksi;

- NMG on ennaltaehkäisevä annos 2 kertaa päivässä, ensimmäinen injektio 6-12 tuntia leikkauksen jälkeen ilman hemorragisia komplikaatioita - kuiva sidos ja normaali tyhjennys viemäriin. Voit aloittaa LMWH: n käyttöönoton rinnakkain hepariinin kanssa. Se on erityisen tehokas hyperkoagulaatiossa ja lyhyissä hyytymisaikoissa. On erittäin tärkeää jatkaa LMWH: n käyttöönottoa tehohoitoyksiköstä siirron jälkeen.

- Jatka tromboosia tai Plavixia heti, kun ruoansulatuskanavan toiminta on palautettu.

- Monimutkaisten huumeiden ehkäisyn indikaatioiden ja taktiikan määrittäminen leikkauksen jälkeisellä kaudella on myös harkittava tarkoituksellisesti ja asiantuntevasti, ottaen huomioon mahdolliset vastakkaiseen luonteeseen liittyvät ongelmat - verenvuoto. Ei ole tarpeen nimetä uudelleen korjausaineita ja verihiutaleiden vastaisia ​​aineita, joiden hemodiluutio on jo olemassa. Monimutkainen "NSAID: t + re-korjaajat + antiaggregantit + hepariinit" voivat aiheuttaa verenvuotoa!

Venoosiset tromboemboliset komplikaatiot

VOITETUT TROMBOEMBOLISET KOKOELUT

Venoosiset tromboemboliset komplikaatiot (VTEC), joihin kuuluvat syvän laskimotromboosi (DVT), sapeninen laskimotromboosi (TPV, tromboflebiitti) ja keuhkoveritulppa (PEH), ovat vuosikymmeniä edelleen merkittävä kliininen ongelma, joka koskee potilasta, jolla on jokin patologia erikoisuuksia.

Alaraajojen, erityisesti syvien suonien, laskimoputken tromboottinen vaurio on akuutti tila, joka kehittyy useiden tekijöiden monimutkaisen toiminnan seurauksena. Joka vuosi 1 000 henkilön väestössä on todettu 1,2–1,4 tapausta DVT: tä ja 0,5–0,6 PE-tapausta. Samalla VTEC: n esiintymistiheys kasvaa iän myötä ja saavuttaa yli 80-vuotiaiden henkilöiden arvoksi 5 tapausta 1000 henkilölle vuodessa. Joka vuosi Euroopan unionissa rekisteröidään noin miljardi VTEC-jaksoa, joista kolmasosa on kuolemaan johtava keuhkoembolia. Näiden tietojen ekstrapolointi Venäjän federaation väestölle viittaa siihen, että maassamme kohoaa vuosittain kohonnut "laskimot" potilaat 90-100 tuhannella.

Välitön uhka potilaan elämälle ei liity laskimonsisäisen tromboottisen leesioon, vaan keuhkoemboliaan. Kuukauden kuluessa DVT: n havaitsemisesta 6% potilaista kuolee siitä. Keuhkoembolian kärsimisen jälkeen kuolleisuus voi ensimmäisten kuukausien aikana olla 17,4%. Mutta jopa akuutin jakson onnistunut lopputulos ei tarkoita ongelman katoamista. Pitkällä aikavälillä syvän laskimotromboosin jälkeen muodostuu alaraajan post-tromboottinen sairaus (PTB), johon liittyy alaraajojen laskimojärjestelmän työn syvä hajoaminen suurella todennäköisyydellä kehittää troofisia haavaumia ilman riittävää hoitoa. Toinen mahdollinen keuhkoembolian komplikaatio on krooninen postembolinen keuhkoverenpainetauti (CPHPS), joka kehittyy keuhkovaltimon yleisen tukkeutumisen tuloksena. Vaikea HPALH viiden vuoden ajan johtaa 10–15 prosentin kuolemaan potilaista, joilla on ollut massiivinen keuhkoembolia.

Erillisesti on olemassa ongelma intrahospital VTEO: ssa. Sairaaloista kärsivien potilaiden kohdalla laskimotromboembolian esiintyvyys lisääntyy yli 100 kertaa ja sitä esiintyy 96 tapausta 1000 sairaalahoitoa saaneelle potilaalle vuodessa. Huolimatta aktiivisen kehittämisen ja VTEC: n ehkäisymenetelmien käyttöönotosta, niiden sairaaloiden taajuus ei ole viime vuosikymmeninä ole vähentynyt, vaan myös lisääntynyt DVT: llä 3,1 kertaa, keuhkoembolia - 2, 5 kertaa.

• Venoosiset tromboemboliset komplikaatiot - yhteinen käsite, joka yhdistää ihonalaisen, syvän laskimon tromboosin sekä keuhkojen tromboembolian.
• Syvä laskimotukos - verihyytymän esiintyminen syvässä laskimossa, joka voi aiheuttaa sen tukkeutumisen.
• Sainen laskimotromboosi (tromboflebiitti) - verihyytymän esiintyminen sapenoidisessa laskimossa, johon liittyy yleensä kliinisesti määrätty tulehdus.
• Keuhkovaltimon tromboembolia - (keuhkoverenkierto, keuhkoveritulppa) - tulehdus verisuonten verenkierron valtimoihin, jotka siirtyivät suuren ympyrän suonista.
• Tromboottinen sairaus on krooninen sairaus, joka johtuu syvien laskimojen orgaanisesta vaurioitumisesta edellisestä tromboosista johtuen. Ilmentynyt heikentyneestä laskimon ulosvirtauksesta kärsivältä raajalta.
• Krooninen postembolinen keuhkoverenpainetauti - patologinen tila, joka johtuu keuhkoverenkierron kroonisesta tukkeutumisesta tai stenoosista keuhkoembolian jälkeen, joka on täynnä kroonisen keuhkojen sydänsairauden kehittymistä.

Sisäisen verihyytymän muodostumisen mekanismia alusten sisällä kuvataan saksalaisen morfologin Rudolf Virchowin vuonna 1856 havaitsema kolmikko, joka sisältää vaskulaarisen seinämän vahingoittumisen, verenvirtauksen hidastumisen ja veren viskositeetin lisääntymisen (koagulaatio).

Merkittävimmät laskimotromboosin esiintymisen kannalta ovat hemodynaamiset häiriöt (veren virtaus hidastuu) ja hyperkoagulaatio (lisääntynyt veren hyytyminen). Näissä olosuhteissa verihyytymisprosessien aktivoitumisella, joka johtaa fibriinin muodostumiseen, on keskeinen rooli verihyytymän muodostamisessa.

Laskimotromboosin todennäköisyys lisääntyy, jos henkilöllä on synnynnäinen tai hankittu trombofilia - ts. tila, jolle on ominaista taipumus tromboosiin luonnollisten antikoagulanttien puuttumisen vuoksi. Monia "odottamattoman" laskimotromboosin ja pulmonaalisen tromboembolian tapauksia (erityisesti sellaisia ​​nuoria, joilla ei ole vakavia kliinisiä riskitekijöitä) saattaa liittyä trombofiliaan. Kirurgiset toimenpiteet, trauma, raskaus ja synnytys voivat aloittaa tromboosin trombofiliapotilailla. ne olosuhteet, joihin liittyy kudosvaurioita, verisuonten sävyjen muutoksia ja hormonitasoja. Pahanlaatuisia kasvaimia sairastavilla potilailla on suuri flebotromboosiriski.

Veneenin seinämän vaurioituminen sisäisen endoteelivuoren eheyden rikkomisella on tärkeä mekanismi, joka käynnistää tromboosin. Syynä ovat suorat vauriot, kun asennetaan intravaskulaarisia katetreja ja muita laitteita (suodattimet, stentit jne.), Laskimonsisäiset proteesit, trauma, leikkaus. Hypoksi, virukset, endotoksiinit vahingoittavat endoteeliä. Laajan kirurgian, vakavien mekaanisten vammojen, massiivisen veren menetyksen, yleisten palovammojen, tartuntatautien ja sepsis-hoidon piiriin kuuluvat systeeminen tulehdusreaktiomekanismi, joka koostuu suuren määrän biologisesti aktiivisten yhdisteiden (histamiini, serotoniini, komplementin fragmentit, leukotrieenit, bradykiniini, rentoutumistekijä) tuotannosta ja verenkiertoon. alukset). Sytokiinin kaskadi aktivoi leukosyytit ja edistää niiden tarttumista endoteeliin. Aktivoitujen leukosyyttien emittoimat voimakkaat hapettimet aiheuttavat endoteelisolujen kuoleman subendoteelisekerroksen seuraavalla altistuksella.

Verenvirtaushäiriö johtuu suonikohjuista, verisuonten puristumisesta ulkopuolelta (kasvaimet, kystat, tulehdusinfiltraatit, lisääntynyt kohtu, luunpalaset) ja venttiililaitteen tuhoutuminen edellisen flebotromboosin jälkeen. Yksi tärkeimmistä syistä verenvirtauksen hidastumiseen on pakotettu pysyminen kiinteässä tilassa (kipsin immobilisointi, luuston veto, pitkittynyt lento tai autotravel), joka johtaa jalkojen laskimoveren pumpun toimintahäiriöön. Terapeuttisilla potilailla, jotka joutuvat noudattamaan sängyn lepoa, verenkierron vajaatoiminnan lisäksi verenkiertohäiriö johtaa laskimopaineen lisääntymiseen, suonien halkaisijan kasvuun, veren viskositeetin lisääntymiseen. Tärkein terapeuttinen sairaus voi johtaa dehydraatioon, muutoksiin veren hyytymis- ja antikoagulointijärjestelmissä ja lisätä merkittävästi laskimotromboosin riskiä. Tiedetään, että suurin osa VTEC: tä sairastavan monialaisen sairaalan potilaista on terapeuttisen profiilin omaavia potilaita.

Kirurgisilla potilailla laskimotromboosin riski riippuu kirurgian traumasta (laajuudesta) ja kestosta. Yhtä tärkeää on potilaan yleinen kunto leikkauksen aikana, samanaikaiset sairaudet, anestesian tyyppi, dehydraatio ja sängyn lepoajan kesto.

Laskimotromboosin ja keuhkoembolian johtavat riskitekijät:

Verisuonten tromboembolian riski kohtalaisesti lisääntyy:

• Ikä. 40 vuoden jälkeen VTEC: n taajuus kasvaa, mikä on vieläkin voimakkaampaa yli 60-vuotiailla. Suurin taajuus havaitaan 80 vuoden kuluttua.
• Ylipaino ja lihavuus. Ylipainoisilla potilailla prokoagulanttitekijöiden määrä on lisääntynyt veressä (PAI-1). Liikalihavuuteen voi liittyä myös glukoosin sietokyvyn heikkeneminen, korkea verenpaine, korkea veren rasva (hypertriglyseridemia), jota pidetään yhdessä "metabolisena X-oireyhtymänä", ja sille on usein ominaista lisääntynyt veren viskositeetti ja taipumus hypercoagulaatioon.
• Krooninen sydämen vajaatoiminta Obraztsova-Strozheskon luokka 2; 3-4 luokkaa New York Heart Associationin (NYHA) toiminnallisen luokituksen mukaan. Sydämen vajaatoiminnalle on tunnusomaista se, että alaraajoista johtuva laskimonsisäinen ulosvirtaus on laskenut merkittävästi, laskimotukos. Tilannetta pahentaa nitroperparatovin saanti, jolla on merkittävä verisuonia laajentava vaikutus.
• Suonikohjut ja muut krooniset laskimotaudit liittyvät myös hitaamman laskimon ulosvirtaukseen ja veren stasisiin.
• Estrogeenipitoisten lääkkeiden hyväksyminen (suun kautta otettu ehkäisy, hormonikorvaushoito postmenopausaalisessa jaksossa). Naisten sukupuolihormonit vaikuttavat negatiivisesti suonien sävyyn ja pahentavat laskimoveren ulosvirtausta ja lisäävät myös veren koogulointiaktiivisuutta, mikä lisää tromboosiriskiä.
• Selektiivisten estrogeenireseptorimodulaattoreiden (tamoksifeeni) hyväksyminen.
• Raskauteen ja lähimpään synnytyksen jälkeiseen aikaan (6 viikkoa) on tunnusomaista merkittävät hormonaaliset muutokset, estrogeenien valta veressä, hemokonsentraatio, mikä johtaa veren hyytymisen merkittävään lisääntymiseen.
• Pitkäaikainen sängyn lepo, immobilisointi (kipsi, luuranko) yli 3 vuorokautta, pitkittynyt ilmassa tai autotravel (yli 8 tuntia) johtaa laskimon ruuhkautumiseen, koska alaraajan lihas- ja laskimopumppu ei toimi.
• Keskisen laskimon katetrointiin liittyy aluksen endoteelisalvon vaurioituminen ja se edistää verihyytymän muodostumista tässä paikassa.
• Akuuteihin tulehdussairauksiin (keuhkokuume, koliitti) liittyy merkittävä määrä tulehduksellisia välittäjiä ja hyytymistekijöitä.
  
• Suonien puristuminen tilavuusmuodostuksella (tavallisesti pienen lantion tasolla) johtaa laskimoveren virtauksen ja veren staasin merkittävään häiriöön.
• Muut syyt: nefroottinen oireyhtymä (suurten määrien antitrombiini-3: n häviäminen), paroksysmaalinen yön hemoglobinuria (kylmä intravaskulaarinen hemolyysin erytrosyytit), myeloproliferatiiviset sairaudet (veren viskositeetin lisääntyminen verisolujen ylimäärästä).

Lisätään merkittävästi laskimotromboembolian riskiä:

• Onkologinen sairaus.
• Kasvaimet ovat voimakkaiden prokoagulatoristen tekijöiden (kudostromboplastiini) lähde, luontaiset tekijät, jotka lisäävät veren hyytymistä, ja spesifisiä vasta-aineita voidaan muodostaa vasteena kasvainsoluille, mikä aiheuttaa prokoagulatiivisia veren muutoksia (paraneoplastinen oireyhtymä). Laskimotromboosin taustalla olevista syövistä on useampia haiman, aivojen, vatsan, paksusuolen, keuhkojen, eturauhasen, munuaisen, munasarjan syöpiä.
• Aivojen (aivohalvaus) verenkierron tai vamman aiheuttama paresis ja halvaus. Liikkuvuus johtaa toisaalta veren pysähtymiseen jalkojen suonissa, toisaalta aivokudoksen vaurioituminen myötävaikuttaa suuren veren hyytymistekijöiden vapautumiseen.
• VTEO-jaksot historiassa.
• Trombofilia on synnynnäinen tai hankittu taipumus tromboosiin, joka voi olla luontainen. Lue lisää yleisimmistä trombofiliatyypeistä sopivassa osassa.
• Sepsis on systeeminen tulehdusreaktio, jolle on tunnusomaista valtavien määrien tulehduksellisten välittäjien kontrolloimaton vapautuminen, joka johtaa endoteelisairauteen ja kuolemaan, jota elin pitää puolestaan ​​aluksen vahingoittumisena ja aloittaa hyytymiskaskadin.