Munuaisten valtimoiden stenoosi: syyt, merkit, diagnoosi, hoito, leikkaus

Munuaisvaltimoiden stenoosi (SPA) on vakava sairaus, johon liittyy munuaista ruokkivan astian luumenin supistuminen. Patologia kuuluu nefriologien, mutta myös kardiologien toimivaltaan, koska pääasiallinen ilmentymä tulee yleensä vakavaksi verenpaineeksi, jota on vaikea korjata.

Potilaat, joilla on munuaisvaltimoiden stenoosi, ovat pääasiassa iäkkäitä (50 vuoden kuluttua), mutta nuorilla voidaan myös diagnosoida stenoosia. Iäkkäillä verisuonten ateroskleroosia sairastavilla miehillä on kaksi kertaa enemmän naisia ​​kuin naisilla, ja synnynnäisten verisuonten patologiassa naiset ovat vallitsevia, joiden sairaus ilmenee 30-40 vuoden kuluttua.

Jokaisella kymmenellä henkilöllä, joka kärsii korkeasta verenpaineesta, on tärkeimpien munuaisten alusten stenoosi tämän sairauden pääsyynä. Nykyään yli 20 erilaista muutosta on jo tunnettu ja kuvattu, mikä johtaa munuaisten valtimoiden (PA) kaventumiseen, paineen ja sekundaaristen skleroottisten prosessien lisääntymiseen elimen parenkyymissä.

Patologian esiintyvyys edellyttää, että käytetään vain nykyaikaisia ​​ja tarkkoja diagnoosimenetelmiä, mutta myös oikea-aikaista ja tehokasta hoitoa. On tunnustettu, että parhaat tulokset voidaan saavuttaa stenoosin kirurgisen hoidon aikana, kun taas konservatiivisella hoidolla on tukeva rooli.

PA-stenoosin syyt

Valtimon seinämän ateroskleroosi ja fibromuskulaarinen dysplasia ovat yleisimpiä syitä munuaisvaltimon kaventumiseen. Ateroskleroosin osuus on jopa 70% tapauksista, ja fibromuskulaarinen dysplasia muodostaa noin kolmanneksen tapauksista.

Munuaisten valtimoiden ateroskleroosi, jossa on niiden valon kapeneminen, esiintyy yleensä vanhemmilla miehillä, usein olemassa olevalla sepelvaltimotaudilla, diabeteksella, lihavuudella. Lipidilaatat sijaitsevat useammin munuaisalusten alkuosissa, lähellä aortta, jota myös ateroskleroosi voi vaikuttaa, alusten keskiosa ja haarautumisvyöhyke elimen parenkyymissä ovat paljon harvinaisempia.

Fibromuskulaarinen dysplasia on synnynnäinen patologia, jossa valtimon seinämä paksuu, mikä johtaa sen valon vähenemiseen. Tämä vaurio on yleensä paikallinen PA: n keskiosassa, 5 kertaa useammin diagnosoitu naisilla ja se voi olla kahdenvälinen.

ateroskleroosi (oikea) ja fibromuskulaarinen dysplasia (vasen) - PA: n stenoosin tärkeimmät syyt

Noin 5% SPA: sta johtuu muista syistä, mukaan lukien verisuonten seinämien tulehdus, munuaisvaltimoiden aneurysmaalinen laajentuminen, tromboosi ja embolia, tuumorin puristus, joka sijaitsee ulkopuolella, Takayasun tauti, munuaisten prolapsi. Lapsilla on verisuonijärjestelmän sisäinen kehityshäiriö, jolla on PA-stenoosi, joka ilmenee lapsena hypertensiossa.

Sekä yksipuolinen että kahdenvälinen munuaisvaltimoiden stenoosi on mahdollista. Molempien alusten tappio havaitaan synnynnäisissä dysplasioissa, ateroskleroosissa, diabeteksessa ja etenee enemmän pahanlaatuisesti, koska kaksi munuaista ovat samanaikaisesti iskemian tilassa.

Jos verenvirtausta rikotaan munuaisalusten läpi, verenpaineen tasoa säätelevä järjestelmä aktivoituu. Reniinin hormoni ja angiotensiiniä konvertoiva entsyymi myötävaikuttavat sellaisten aineiden muodostumiseen, jotka aiheuttavat pienten arterioleiden kouristuksia ja lisääntyvät perifeerisen verisuoniresistenssin. Tuloksena on verenpaine. Samanaikaisesti lisämunuaiset tuottavat ylimäärää aldosteronia, jonka vaikutuksesta nestettä ja natriumia säilytetään, mikä myös lisää paineen nousua.

Jopa yhden valtimon tappion ollessa oikealla tai vasemmalla edellä kuvatut hypertensiomekanismit käynnistyvät. Ajan myötä terve munuainen "rakennetaan uudelleen" uuteen paineeseen, jota ylläpidetään edelleen, vaikka sairas munuainen on kokonaan poistettu tai verenkierto palautuu siihen angioplastian avulla.

Paineen ylläpitojärjestelmän aktivoinnin lisäksi tautiin liittyy iskeeminen muutos itse munuaisessa. Valtimoveren puutteen taustalla esiintyy tubulaarista dystrofiaa, sidekudosta kasvaa kehon stromassa ja glomeruloissa, mikä johtaa väistämättä atrofiaan ja nefroskleroosiin ajan mittaan. Munuainen on tiivistetty, pelkistetty eikä kykene suorittamaan sille osoitettuja toimintoja.

SPA: n ilmentymät

Pitkäaikainen kylpylä voi esiintyä asymptomaattisesti tai hyvänlaatuisen hypertension muodossa. Taudin kirkkaat kliiniset oireet tulevat esiin, kun aluksen kapeneminen saavuttaa 70%. Oireita ovat yleisin munuaisten arteriaalinen hypertensio ja heikentyneen parenhyymin merkit (virtsan suodatuksen väheneminen, aineenvaihduntatuotteiden myrkytys).

Jatkuva paineen nousu, yleensä ilman hypertensiivisiä kriisejä, nuorilla potilailla kehottaa lääkäriä näkemään mahdollisesta fibromuskulaarisesta dysplasiasta ja jos potilas on astunut yli 50-vuotisen merkin - todennäköisimmin ateroskleroottinen vaurio munuaisaluksille.

Munuaisten hypertensiota leimaa ei vain systolisen, vaan myös diastolisen paineen nousu, joka voi nousta 140 mm Hg: iin. Art. ja enemmän. Tätä tilannetta on erittäin vaikea hoitaa tavallisilla verenpainelääkkeillä ja aiheuttaa suuren riskin sydän- ja verisuonisairauksiin, mukaan lukien aivohalvaus ja sydäninfarkti.

Munuaisten hypertensiota sairastavien potilaiden valituksista todetaan:

• Vaikea päänsärky, tinnitus, vilkkuva "lentää" silmien edessä;
• Vähentynyt muisti ja henkinen suorituskyky;
• heikkous;
• huimaus;
• Unettomuus tai uneliaisuus;
• Ärtyneisyys, emotionaalinen epävakaus.

Jatkuva korkea stressi sydämessä luo edellytykset sen hypertrofialle, potilaat valittavat rintakipua, sydämentykytystä, tunnetta elinten toimintahäiriöistä, hengenahdistusta, vakavissa tapauksissa keuhkopöhön kehittyy, joka vaatii hätähoitoa.

Verenpaineen lisäksi lannerangan mahdollinen vakavuus ja kipu, veren esiintyminen virtsassa, heikkous. Jos lisämunuaiset erittävät ylimääräisesti aldosteronia, potilas juo paljon, vapauttaa suuren määrän ei-väkevää virtsaa paitsi päivän aikana, mutta yöllä kouristukset ovat mahdollisia.

Taudin alkuvaiheessa munuaisten työ säilyy, mutta hypertensiota esiintyy, jota voidaan kuitenkin hoitaa lääkkeillä. Subkompensoinnille on ominaista munuaisten työn asteittainen väheneminen, ja dekompensoinnin vaiheessa munuaisten vajaatoiminnan merkit ovat selvästi nähtävissä. Terminaalivaiheessa esiintyvä verenpaine tulee pahanlaatuiseksi, paine saavuttaa enimmäismäärät, eikä lääkkeitä "kadota".

SPA ei ole vaarallinen paitsi sen ilmentymille myös komplikaatioille, kuten aivojen verenvuodot, sydäninfarkti, keuhkopöhö verenpaineen taustalla. Useimmilla potilailla silmän verkkokalvo vaikuttaa, sen irtoaminen ja sokeus ovat mahdollisia.

Kroonista munuaisten vajaatoimintaa, kuten patologian viimeistä vaihetta, seuraa myrkytys aineenvaihduntatuotteissa, heikkous, pahoinvointi, päänsärky, pieni määrä virtsaa, jonka munuaiset voivat suodattaa itsestään, ja turvotus lisääntyy. Potilaat ovat alttiita keuhkokuumeelle, perikardiitille, vatsakalvon tulehdukselle, ylempien hengitysteiden limakalvojen vaurioille ja ruoansulatuskanavalle.

Miten tunnistetaan munuaisvaltimoiden stenoosi?

Vasemman tai oikean munuaisvaltimon epäiltyä stenoosia sairastavan potilaan tutkiminen alkaa yksityiskohtaisella selityksellä valituksista, niiden esiintymisaikasta ja vastauksesta konservatiiviseen verenpaineen hoitoon, jos se on jo määrätty. Seuraavaksi lääkäri kuuntelee sydäntä ja suuria aluksia, määrittelee veri- ja virtsakokeet sekä lisää instrumentaalisia tutkimuksia.

molempien munuaisvaltimoiden angiografinen stenoosi

Ensimmäisen tutkimuksen aikana on jo mahdollista paljastaa sydämen laajeneminen vasemman osaston hypertrofian, toisen sävyn vahvistumisen aortan yli. Ylemmässä vatsassa kuuluu ääni, joka viittaa munuaisten valtimoiden supistumiseen.

SPA: n tärkeimmät biokemialliset parametrit ovat kreatiniinin ja urean taso, joka kasvaa munuaisten riittämättömän suodatuskyvyn vuoksi. Virtsasta löytyy erytrosyyttejä, leukosyyttejä ja proteiinisylintereitä.

Ylimääräisistä diagnostisista menetelmistä käytetään ultraääniä (munuaisten kokoa pienennetään) ja dopplometria mahdollistaa valtimoiden supistumisen ja sen veren liikkeen nopeuden muutoksen. Tiedot koosta, sijainnista, toiminnallisista kyvyistä voidaan saada radioisotooppitutkimuksella.

Arterografia tunnistetaan informatiivisimmaksi diagnostiseksi menetelmäksi, kun lokalisointi, PA-stenoosin aste ja hemodynaamiset häiriöt määritetään kontrastiröntgendiffraktiolla. On myös mahdollista suorittaa CT ja MRI.

Munuaisten valtimoiden stenoosin hoito

Ennen hoidon aloittamista lääkäri suosittelee potilaalle luopumaan huonoista tavoista, aloittaa ruokavalion, jossa on vähemmän suolaa, rajoittaa nestettä, rasvoja ja helposti saatavilla olevia hiilihydraatteja. Liikalihavuuden ateroskleroosissa painon vähentäminen on välttämätöntä, koska lihavuus voi aiheuttaa lisää vaikeuksia kirurgisen toimenpiteen suunnittelussa.

Konservatiivinen hoito munuaisvaltimoiden stenoosissa on apu, se ei salli taudin pääasiallisen syyn poistamista. Samalla potilaat tarvitsevat verenpaineen ja virtsaamisen korjaamista. Pitkäaikainen hoito on tarkoitettu iäkkäille ihmisille ja ihmisille, joilla on laaja ateroskleroottisia verisuonten vaurioita, mukaan lukien sepelvaltimotaudit.

Koska oireenmukaista verenpaineesta tulee munuaisten valtimon stenoosin pääasiallinen ilmenemismuoto, hoito on tarkoitettu ennen kaikkea verenpaineen alentamiseen. Tätä varten määrätään diureetteja ja verenpainetta alentavia aineita. On syytä muistaa, että jos munuaisvaltimon valo heikkenee voimakkaasti, paineen aleneminen normaaliin määrään vaikuttaa iskemian pahenemiseen, koska tässä tapauksessa elimistön parenkyymiin tulee vielä vähemmän verta. Iskemia aiheuttaa skleroottisten ja dystrofisten prosessien etenemistä tubuloissa ja glomeruloissa.

ACE: n estäjät (kapropryyli) tulevat huumeiksi, joita voidaan valita verenpaineesta PA-stenoosia vastaan, mutta ne ovat vasta-aiheisia ateroskleroottisessa verisuonten supistuksessa, mukaan lukien sydämen vajaatoiminta ja diabetes, joten ne korvataan:

1. Kardioselektiiviset beetasalpaajat (atenololi, egilok, bisoprololi);
2. Hidas kalsiumkanavasalpaajat (verapamiili, nifedipiini, diltiatseemi);
3. Alfa-adrenergiset estäjät (pratsosiini);
4. Loop-diureetit (furosemidi);
5. Imidatsoliinireseptorin agonistit (mokonidiini).

Lääkkeiden annokset valitaan yksilöllisesti, on toivottavaa, ettei painetta lasketa jyrkästi, ja lääkkeen oikean annoksen valinnassa veren kreatiniinin ja kaliumin tasoa kontrolloidaan.

Potilaat, joilla on ateroskleroottinen stenoosi, tarvitsevat statiineja rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden korjaamiseksi, ja lipidia alentavat aineet tai insuliini on ilmoitettu diabeteksessa. Tromboottisten komplikaatioiden estämiseksi käytetään aspiriinia ja klopidogreeliä. Kaikissa tapauksissa lääkkeiden annos valitaan munuaisten suodatuskyvyn perusteella.

Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa ateroskleroottisen nefroskleroosin taustalla potilaalle annetaan ambulanssilla hemodialyysi tai peritoneaalidialyysi.

Konservatiivinen hoito ei usein anna toivottua vaikutusta, koska lääkkeiden avulla tapahtuvaa stenoosia ei voida poistaa, joten tärkein ja tehokkain toimenpide voi olla vain kirurginen toimenpide, jonka merkinnät otetaan huomioon:

• Vaikea stenoosi, joka aiheuttaa heikentynyttä hemodynamiikkaa munuaisissa;
• Valtimon kaventuminen yhden munuaisen läsnä ollessa;
• Pahanlaatuinen hypertensio;
• Kroonisten elinten vajaatoiminta yhden valtimon tappiossa;
• Komplikaatiot (keuhkopöhö, epästabiili angina).

SPA: ssa käytettävien toimenpiteiden tyypit:

1. Stenting ja balloon-angioplastia;
2. ohitusleikkaus;
3. Munuaisvaltimon resektio ja proteesit;
4. Munuaisten poisto;

angioplastia ja stenting PA

Stentointiin kuuluu erityinen synteettisistä materiaaleista valmistetun putken asentaminen munuaisvaltimon luumeniin, joka vahvistuu stenoosikohdassa ja mahdollistaa verenvirtauksen. Balloon-angioplastiassa erityinen ilmapallo tuodaan katetrin läpi reiden valtimon läpi, joka paisuu stenoosin alueella ja siten laajentaa sitä.

Video: angioplastia ja stentti - minimaalisesti invasiivinen hoitomenetelmä SPA: lle

Munuaisten verisuonten ateroskleroosissa shuntti antaa parhaan vaikutuksen, kun munuaisvaltimo on ommeltu aortaan, lukuun ottamatta stenoosin paikkaa verenkierrosta. Osa astiasta ja sitten proteesit voidaan poistaa potilaan omilla astioilla tai synteettisillä materiaaleilla.

A) Munuaisten valtimoiden proteesit ja B) Kahdenvälinen PA-ohitus synteettisellä proteesilla

Jos on mahdotonta suorittaa rekonstruktiivisia interventioita ja munuaisten atrofian ja skleroosin kehittymistä, elimen poisto on osoitettu (nefektomia), joka suoritetaan 15-20%: ssa patologisista tapauksista. Jos stenoosi johtuu synnynnäisistä syistä, harkitaan munuaisensiirron tarvetta, kun taas astioiden ateroskleroosissa tällaista hoitoa ei suoriteta.

Postoperatiivisessa jaksossa mahdolliset verenvuodon ja tromboosin aiheuttamat komplikaatiot anastomosien tai stenttien alueella. Verenpaineen sallitun tason palauttaminen voi vaatia jopa kuusi kuukautta, jonka aikana konservatiivinen hypertensiivinen hoito jatkuu.

Taudin ennusteen määräävät stenoosin aste, munuaisissa tapahtuvien sekundääristen muutosten luonne, patologian kirurgisen korjauksen tehokkuus ja mahdollisuus. Ateroskleroosissa hieman yli puolet potilaista palaa normaalipaineeseen leikkauksen jälkeen, ja verisuonten dysplasian tapauksessa kirurginen hoito mahdollistaa sen palauttamisen 80%: lla potilaista.

Munuaisten valtimoiden stenoosin syyt ja hoito

Munuaisvaltimoiden stenoosi on nefropaattinen sairaus, joka johtuu munuaisten valtimoiden supistumisesta (stenoosista) tai täydellisestä tukkeutumisesta (tukkeutumisesta). Munuaisten stenoosi voi olla yksipuolinen tai kahdenvälinen, kun molempien munuaisten alukset vaikuttavat. Samalla renovaskulaarisen verenpainetaudin oireet, munuaisverenkierron häiriöt jopa iskemiaan saakka lisääntyvät. Munuaisvaltimoiden stenoosi on useita:

1. Atherosclerotic - muodostaa 70% kaikista munuaisten stenoosista, jotka usein vahingoittavat iäkkäiden miesten munuaisia. Tämäntyyppinen stenoosi on lokalisoitu munuaisvaltimoiden suuhun.
2. Fibromuskulaarinen dysplasia on vähemmän yleinen stenoosityyppi, joka on yleisempää missä tahansa iässä ja naisissa. Paikallinen patologinen keskittyminen valtimoiden keski- tai distaaliseen osaan.

Etiologia ja patogeneesi

Tämän taudin syyt ovat:

1. Arterioskleroosi - 70% kaikista munuaisten stenoosista esiintyy tästä syystä, ja taudista kärsii kaksi kertaa enemmän miehiä kuin naisilla.
2. Fibromuskulaarinen dysplasia - 25% kaikista munuaisten stenoosista kehittyy arteriaalisen dysplasian vuoksi, joka voi olla synnynnäinen tai idiopaattinen, useammin 30–45-vuotiaat naiset kärsivät.
3. Nefrologiset patologiat, kuten hypoplasia, aneurysma, ulkoinen puristus tai munuaisvaltimoiden tukkeuma, aiheuttavat munuaisen stenoosia 5%: ssa kaikista tapauksista.

Munuaisten valtimon okkluusio (okkluusio)

Munuaisten stenoosin kehittymiseen vaikuttavat tekijät:

• ylipaino;
• kohonnut verensokeri;
• suuria määriä kolesterolia veressä;
• valtimon hypertensio;
• tupakointi;
• ikä;
• krooninen munuaissairaus;
• geneettinen taipumus.

Munuaisten stenoosille on tunnusomaista reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän monimutkaisen mekanismin aktivoituminen.

Pelkästään tämän taudin seurauksena munuaisfunktio on normaali, kehossa pysyy suuri määrä nestettä, veressä on paljon natriumia, joka vaikuttaa verisuonten seiniin, mikä tekee niistä herkempiä hormonien vaikutuksille ja lisää niiden sävyä. Tästä syystä verenpaineen nousu verisuonissa on renovaskulaarinen, joka saavuttaa 250 mmHg.

Kaavamainen esitys munuaisvaltimoiden stentistä

Taudin kliininen kuva

Kliinisesti munuaisvaltimon stenoosi ilmenee jokaisella potilaalla omalla tavallaan, mutta on olemassa useita oireita, jotka viittaavat tämän sairauden kehittymiseen:

• korkea verenpaine;
• päänsärky;
• huimaus;
• vilkkuva lentää hänen silmänsä edessä;
• tinnitus;
• kipu silmissä;
• unihäiriöt;
• emotionaalinen epävakaus;
• muistin heikkeneminen;
• hengenahdistus;
• rintakipu, säteily sydämen alueelle ja vasen käsi;
• sydämen sydämentykytys;
• lihasheikkous;
• kipeä alaselän kipu;
• pieni määrä proteiinia on läsnä virtsassa;
• verenpainetta mitattaessa havaitaan sen epäsymmetria eri raajoissa;
• systolinen ja diastolinen surma, joka on kuullut munuaisvaltimoiden alueella.

diagnostiikka

Ottaen huomioon, että munuaisten hypertensio on hyvin samanlainen kuin essentiaalinen hypertensio, tarvitaan useita lisätutkimuksia, jotta voidaan tehdä tarkan diagnoosin ja hoidon määrää:

• yleinen ja biokemiallinen verikoe;
• virtsa;
• Munuaisen ultraääni;
• Munuaisen MRI;
• radioisotooppitutkimus;
• munuaisvaltimien kaksipuolinen skannaus;
• Angiografia.

hoito

Viime aikoihin asti munuaisvaltimoiden stenoosin hoito rajoittui vahingoittuneen elimen poistamiseen. Mutta onneksi lääketiede kehittyy jatkuvasti, uusia diagnoosi- ja hoitomenetelmiä esiintyy. Nykyään munuaisten stenoosia hoidetaan useilla tavoilla:

• konservatiivinen menetelmä;
• kirurginen hoito;
• perinteinen lääketiede.

Munuaisten stenoosin pääasiallinen oire on valtimon verenpaine, jota hoidetaan lääkkeillä. Lääkkeiden valinta riippuu verenpainetaudin vakavuudesta:

1. Ensimmäinen vaihe - normotensio tai kohtalainen hypertensio - on ominaista normaalille munuaistoiminnalle ja potilaan hyvinvoinnille, jonka verenpaine ei ylitä normaalia tai joskus hieman yli normaalin ylärajan. Tässä vaiheessa potilaalle voidaan antaa diureetteja tai verenpainetta alentavia lääkkeitä, jotka auttavat pysäyttämään hyökkäyksen nopeasti.
2. Toinen vaihe - korvaus - tämän vaiheen tunnusmerkki on jatkuva verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminnan heikkeneminen, sen pienen pieneneminen. Potilas tarvitsee hoitavan lääkärin jatkuvaa hoitoa ja tarkkailua.
3. Kolmas vaihe - dekompensointi - on ominaista vakava verenpainetauti, joka on tulehdus antihypertensiivisille lääkkeille, munuaisten koko pienenee merkittävästi ja niiden toiminta on heikentynyt. Hoito suoritetaan vain sairaalassa lääketieteellisten ammattilaisten tarkassa valvonnassa.

Myös lääkärit tietävät "pahanlaatuisen hypertension" käsitteen, kun paine nousee salamannopeasti kriittisiin tasoihin, munuaispitoisuus laskee 4 cm: iin, ja vahingoittuneen elimen tehokkuus heikkenee merkittävästi. Munuaisvaltimoiden stenoosilla on usein tällainen komplikaatio.

Verenpaineen normalisoimiseksi määritä monimutkaisen hoidon kurssi, mukaan lukien:

• verenpainelääkkeet;
• ACE-estäjät;
• diureetit.

Kirurginen hoito

Munuaisten stenoosi, joka on vahvistettu laboratoriokokeilla, on osoitus leikkauksesta. Lääkäri määrittelee toiminnan tyypin ottaen huomioon potilaan yleisen tilan, stenoosin vakavuuden ja tyypin. Useimmiten munuaisten stenoosia hoidetaan seuraavilla toimenpiteillä:

1. Ohjaus - luominen shunts-järjestelmän avulla, ylimääräinen polku verenkiertoon, ohittaen valtimoiden vaikutusalue.
2. Endovaskulaarinen balloonlaajennus (angioplastia) on kirurginen toimenpide, jossa kapenevan astian luumenia laajennetaan astian sisätilaan työnnettävällä täyttöpallolla.
3. Munuaisvaltimoiden stentointi on stenoottisen aluksen laajennus erityisten joustavien tai silmäkokoisten stenttien avulla, jotka asennetaan astian sisään, laajentavat sitä ja palauttavat veren virtauksen.
4. Stenoottisen valtimon paikan resektointi - aluksen vaurioituneen alueen poistaminen.
5. Munuaisvaltimoiden proteesi on rekonstruktiivinen kirurgian tyyppi, joka suoritetaan valtimoiden resektion jälkeen. Tärkein tehtävä on palauttaa verenkierto munuaisvaltimon implantilla.
6. Nephrectomia on radikaali tapa hoitaa munuaisen stenoosia, johon liittyy loukkaantuneen elimen täydellinen poisto.

Munuaisten valtimon ohitus

Perinteinen lääketiede munuaisten stenoosin hoidossa

Kuten edellä mainittiin, munuaisten stenoosia hoidetaan useimmiten kirurgisesti. Joissakin tapauksissa, kun munuaisten toiminta ja niiden koko eivät muutu, verenpaineen alentamiseksi voit käyttää perinteisen lääketieteen menetelmiä.

Puhdistaa ja tehdä alukset joustaviksi auttavat ruusunmarjan ja orapihlajan infuusiota. Sen valmistamiseksi otamme lonkat ja orapihlaja suhteessa 1: 2. Esimerkiksi 4 ruokalusikallista luonnonvaraista ruusua ja 8 rkl orapihlaja. Pese hedelmät ja laitetaan ne lämpöpulloon, jonka täytämme 8 tuntia kiehuvalla vedellä, jonka tilavuus on 2 litraa. Tämän jälkeen meidän infuusio on valmis, ota 1 lasi 3 kertaa päivässä ennen ateriaa.

Hyvin auttaa stenoosin keittäminen mäen tuhkan kuori. 100 g kuorta kaada 300 ml vettä ja keitetään noin 2 tuntia. Jäähdytyksen jälkeen suodatetaan ja säilytetään jääkaapissa. Hyväksy tämä keittäminen 3 rkl. l. ennen ateriaa.

Hoitava yrtti Melissa auttaa poistamaan tinnitusa, huimausta ja päänsärkyä. Tätä varten voit lisätä sen teekseen tai tehdä erityistä infuusiota. Perinteisen lääketieteen reseptit eivät lievitä stenoosia, mutta parantavat merkittävästi potilaan yleistä hyvinvointia.

Ylimääräisen nesteen poistaminen kehosta ja siten paineen alentaminen auttaa munuaisten keräämistä. Se voidaan valmistaa itsenäisesti, mutta on parempi ostaa valmiita munuaispuita apteekissa.

Munuaisten stenoosi: ennuste

Jos taudin myöhäinen havaitseminen ja hoito, munuaisten stenoosilla voi olla seuraavat komplikaatiot:

Kirurgian jälkeen potilaan terveyden palauttaminen kestää 4-6 kuukautta. Tämän taudin tunnistamisen ja hoidon jälkeen potilas on D-tilillä nephrologin ja kardiologin kanssa.

ennaltaehkäisy

Munuaisten stenoosia, kuten mitä tahansa tautia, on helpompi hoitaa ajoissa varhaisen diagnoosin avulla. Tämän taudin kehittymisen estämiseksi sinun on noudatettava tiettyjä sääntöjä:

• seurata jatkuvasti verenpainetta;
• päästä eroon ylimääräisistä kiloista;
• tupakoinnin lopettaminen, alkoholijuomien käytön rajoittaminen;
• johtaa terveelliseen ja aktiiviseen elämäntapaan;
• Kun ensimmäiset hälyttävät oireet näkyvät, hakeudu välittömästi korkeasti koulutettuun lääkärinhoitoon.

Aikaisella hoidolla lääkärille ja kaikkien hänen suositustensa toteuttamisella jokaisella on mahdollisuus elpyä. Älä menetä sitä, itsestään parantavaa.

Ohitustoimintojen ohitus

Ohitustoimintoja käytetään nyt laajalti ulkomailla sijaitsevissa klinikoissa (Morris et ai., 1966; Kaufman et ai., 1969; Maxwell, 1970, et ai.). Shuntina käytetään useammin dakronista valmistettuja verisuonten proteiineja, teflonia, jonka halkaisija on 7–8 mm, auto-veinia ja autoarteryä (Owen, 1964; Kaufman ja Lupu, 1971).

Ohjaustoimintojen edut ovat tekniikan suhteellinen yksinkertaisuus, lyhyt ajanjakso, jolloin verenvirtaus sulkeutuu munuaisvaltimossa, mahdollisuus shuntin sopivaan sijaintiin ilman sen taivutuksen vaaraa.

Viime vuosina synteettisten proteesien ohitusleikkauksen merkit ovat vähentyneet.

Fibromuskulaarisessa stenoosissa munuaisvaltimon distaalisen osan vaurioitumisella, mikäli proteesin tehokas anastomoosi on pienen läpimitan (2-3 mm) munuaisvaltimolla, on tunnettuja teknisiä vaikeuksia tai se on mahdotonta. Anastomoosin alueella munuaisvaltimon kanssa proteesin ja valtimon läpimitan välillä on merkittävä ero, mikä edistää verenkierron ja tromboosin laminaarisen luonteen rikkomista. Tältä osin hoidon välittömät ja pitkäaikaiset tulokset ovat usein epätyydyttäviä (Kaufman et ai., 1968). Fibromuskulaarisen stenoosin sattuessa vaikuttavan valtimonsegmentin korvaaminen tai ohitus ohitus omalla laskimolla tai valtimolla on tehokkaampi.

Aorto-munuaisen ohitusmenetelmän toimintatapa on seuraava. Aortan ja munuaisvaltimon eristämisen ja tarkistamisen jälkeen viimeksi mainitun sopivin osa valitaan anastomoosin levittämiseksi syrjäiselle alueelle. Shuntin anastomoosi munuaisvaltimon kanssa suoritetaan päähän päin, ja sen valtimo tai sen vaurio on pieni halkaisijaltaan ensimmäiseen järjestykseen - pään haaroihin sivupisteeseen asti.

Seinän tyydyttävässä kunnossa ilman sen voimakasta harvennusta sitä voidaan käyttää anastomoosin asettamiseen valtimon post-stenoottiseen laajenemiseen. Ompelussa on suositeltavaa käyttää ohuita lankoja (6-0). Kun anastomoosi on kohdistettu munuaisvaltimon kanssa, purista shuntti anastomoosin läheisyydessä, kytke veren virtaus munuaisvaltimon läpi ja jatka anastomoosin asettamista aortan kanssa. Tätä tarkoitusta varten aortalle asetetaan verisuonipuristin lateraalista puristamista varten munuaisvaltimoiden alapuolella.

Munuaisten valtimoiden kahdenvälisellä vaurioitumisella toiminta voidaan suorittaa yhdessä vaiheessa käyttämällä kaksisuuntaista proteesia (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Aortan ja suurten alusten kirurgia", A.A. Shalimov

Vasorenal-verenpainetaudilla ei ole tyypillistä kliinistä kuvaa ja se eroaa vain vähän verenpaineesta sen ilmentymissä. Potilaiden valitukset vähenevät päänsärkyä, huimausta, sydämen kipua, hengenahdistusta, väsymystä, lannerangan alueen kipua. Usein korkea verenpaine havaitaan satunnaisesti merkittävien valitusten puuttuessa, mikä on hyvin tyypillistä renovaskulaariselle verenpaineelle. Hypertensiolla paljon aikaisemmin...

Pääsy munuaisvaltimoon suoritetaan torakofrenolombotomian avulla X: n välikohdatilassa vaurion puolelta. Munuaisvaltimo mobilisoidaan aina munuaisten porttiin niin, että se on riittävän liikkuva kirurgisessa haavassa. Kohdista vatsan aortta ja sen alle tuoda pidikkeet distaalisesti ja proksimaalisesti munuaisvaltimon purkautumispaikkaan. Parempi pääsy aortan sivupintaan on sidottu...

Tiedot systolisen kohinan kuuntelun taajuudesta munuaisvaltimoiden stenoottisissa vaurioissa ovat ristiriitaisia. Auskulttia voidaan parhaiten tehdä tyhjässä vatsassa epigastrialla ja molemmissa hypokondrioissa. Tallennamme myös melun äänen. Systolinen myrsky tällä alueella voi liittyä keliakian ja ylivoimaisen mesenteriaalisen valtimoiden stenoosiin sekä ateroskleroottisen aortan osallistumiseen. Toisaalta potilailla, joilla on kohonnut...

Munuaisvaltimon stenoosin resektointia pääasiallisen verenvirtauksen palauttamisen yhteydessä käytetään useammin potilailla, joilla on fibromuskulaarinen hyperplasia. Kun alkulohko on rajallinen ja valtimo on riittävän pitkä, se istutetaan uudelleen aorttiin, kun kyseessä on segmentin resektio. Yleensä tätä rekonstruointimenetelmää käytetään suhteellisen harvoin, esimerkiksi jos munuaisvaltimo taivutetaan ja pidentyy munuaisten nefroptoosilla, joka aiheutti verenvirtauksen rikkomisen...

Isotoopin renografia on turvallinen, edullinen, melko objektiivinen menetelmä munuaistoiminnan ja ylempien virtsateiden erillistä tutkimusta varten. Isotooppeina käytetään nefrotropisia valmisteita, jotka erittyvät selektiivisesti munuaisten kautta radioaktiivisella jodilla. Hippuran löysi eniten käyttöä. Yhdessä tutkimuksessa tarvittavan lyhyen puoliintumisajan (20 min) ja pienen radioaktiivisuuden annoksen vuoksi se voidaan toistaa monta kertaa, mikä on erityisen...

Munuaisten valtimon uudelleenrakentaminen

Perkutaaninen ballooniangioplastia on tehokas fibromuskulaarisen dysplasian hoito. Munuaisten valtimon ateroskleroottisessa estossa aortorenaalinen ohitusleikkaus on valittu menetelmä. Jos aikaisemmat operaatiot tai selvä ateroskleroosi tekevät aortan pääsemättömäksi ohittaa munuaisvaltimon, käytetään vaihtoehtoisia interventioita: munuaisen autotransplantaatiota, splenorenal-, ileorenal- tai hepatorenaalista shuntia ja joissakin tapauksissa aortan proteesia. Munuaisvaltimon haarojen tappion myötä joskus on mahdollista korjata in situ, mutta ekstrakorporaalinen mikrokirurginen rekonstruktio myöhemmän munuaisautotransplantaation avulla voi olla tarpeen. Jos munuaista esiintyy vakava atrofia (munuaisten pituus on alle 8 cm) tai sen kokonaisinfarkti, nefektomia suoritetaan.

Preoperatiivinen tutkimus fibromuskulaarista dysplasiaa sairastavilla nuorilla potilailla voi olla vähäinen. Iäkkäillä potilailla ateroskleroosi ei vaikuta vain munuaisvaltimoihin, vaan usein myös sepelvaltimoihin ja kaulavaltimoihin, joten on tehtävä kuormitustesti talliumilla ja kaulavaltimoiden kaksipuolisella skannauksella. Ennen munuaisten valtimoiden käyttöä on syytä ohittaa sepelvaltimot ja rekonstruoida kaulavaltimot. Munuaisten valtimon vaurioiden diagnosoimiseksi suoritetaan angiografia, myös sivusuunnassa.
Ennen leikkausta on välttämätöntä korjata hypokalemia, leikkauksen aikana, CVP: tä, BP: tä ja joissakin tapauksissa kiilapaineita keuhkojen kapillaareissa seurataan.

12 tunnin aikana ennen leikkausta injektoidaan huomattava määrä nestettä laskimoon ja toiminnan alussa ja munuaisvaltimon puristamisen aikana - 12,5 g mannitolia. Tarvittaessa lisätään myös furosemidiä ja mannitolia.

Työkalut. Basic-sarja; joukko hienoja instrumentteja virtsanelimiin, DeBakey-kiinnikkeisiin, Metzenbaum- ja Strulli-saksiin; laskimotukijärjestelmät, mukaan lukien alempi vena cava; endarterektominen lastalla; 1 suora ja 2 taivutettua pidikettä aortalle, pihdit tileillektoomia varten; Potts-sakset; alusta verisuonitoiminnoille virtsan elimissä, jäähdytetty liuos perfuusioon, virtausmittari, paineanturit, munuaisjäähdytystarvikkeet ja hepariiniliuos.

Potilaan asema. Potilas asetetaan selkään "sammakko" -kohdalle, lannerangan alle sijoitetaan tyyny. Jos aiotaan ottaa osa suuresta sielunpoistosta, reiteen ihoa käsitellään antiseptisellä liuoksella ja eristetään steriileillä alusvaatteilla. Sääret eivät saa peittyä kirurgisilla pellavilla, mutta niihin voidaan laittaa muovipusseja, jotta voidaan seurata perifeeristä kiertoa toiminnan aikana.

Leikkaa. Potilailla, joilla on vähäisempi ravitsemus, voidaan tehdä keskilinjan viilto, mutta useimmissa tapauksissa ylävatsan poikittaissuuntainen viiste suorakulmaisen lihaksen sivuttaisreunasta (toiselta puolelta toisiaan vastapäätä) yhdennentoista yhdyskäytäväalaan (kärsineellä puolella) on edullinen. Viilto ylittää kehon keskilinjan 2,5-4 cm navan yläpuolella. Laajemman pääsyn varmistamiseksi olemassa oleva viilto voidaan muuntaa torakoabdominaaliksi tai ”chevroniksi”. Leikkaa molemmin puolin suorakulmaisen lihaksen läpi, vatsan ja vatsakalvon sisäiset ja ulkoiset viistot. Maksan pyöreä nivelsite ylitetään puristimien väliin.

Suorita vatsaontelon tarkastus, leikkaamalla liimat, ohutsuolen silmukat sijoitetaan muovipussiin ja asetetaan sivuun.

KATSAUS Vasemman munuaisvaltimon stenoosiin

Kirurgi tulee potilaan vasemmalle puolelle, leikkaa pitkin Toldtin valkoista viivaa, mobilisoi paksusuolen pernan kulman ja laskevan paksusuolen alaspäin ja mediaanisesti. Leikkaa läpi gastrokolinen nivelside ja eritä pernan ja paksusuolen nivelside niin, ettei perna vahingoita muita käsittelyjä. Jos pernan ja munuaisten ohitus on tarkoitettu (s. 19-23), pernan valtimo eristetään tässä toimenpiteen vaiheessa. Viillon yläreunassa haiman etuosa tunnistetaan ja peritoneum leikataan sen takana. Syötä haima- ja sidekerroksen välistä kerrosta Gerota, poista perna ja haima medially. Asenna kelauslaite.

Avaa Gerotan fascia munuaisportin yli. Pernan kansi, jossa on sideharsoa sen suojaamiseksi vaurioilta (splenektomiikka johtaa hyperkoagulaatioon). Munuaista ei tule erottaa munuaiskudoksesta, koska se heikentää sen vakuuksia. Munuaisten laskimot on merkittävällä etäisyydellä eristetty ympäröivistä kudoksista. Munuaisen laskimon takana on tavallisesti lannerangan, joka on eristetty ja sidottu. Ristikkojen väliin ja liitä silkki-ligatures 3-0 vasen lisämunuaisen ja kivesten (munasarjojen) laskimot. Munuaisen laskimon alle ne tuovat teipin ja kiristävät sen.

Oikean munuaisvaltimon stenoosin käyttö

A ja B. Kirurgi seisoo potilaan oikealla puolella. Leikkaa pitkin valkoista viivaa Toldt. Kaksoispisteen ja nousevan paksusuolen maksan taipuminen kääntyy alaspäin ja mediaalisesti, ja maksa ja sappirakko ylöspäin. Siirrä Kocherin pohjukaissuoli ja altista alempi vena cava ja aortta.

On muistettava, että vaara vaurioittaa maksan nivelsiteitä, jotka ovat suuria aluksia ja yhteistä sappitietä. Asenna kelauslaite.

Anna alemman vena cavan etupinta oikeaan munuaisen suonesta ylöspäin. Erityistä varovaisuutta on huolehdittava siitä, etteivät ne vahingoita lannerangan suoneita, jotka virtaavat huonompaan vena cavaan. Jotkut näistä suonista on sidottava kahdesti ja ristissä - jotta huonompi vena cava voi liikkua riittävästi.

Ne poistavat alemman vena cavan sivusuunnassa ja vasen munuaisen laskimot ylöspäin. Kohdista aortan anterolateraalinen pinta munuaisvaltimon purkautumispaikkaan, pienet oksat, jotka ulottuvat aortasta, ommellaan ja sitovat. Imusolmukkeet leikataan.

AORTHORENAALINEN OIKEUS

Ohjausta käytetään munuaisvaltimon laajennetussa vaurioitumisessa (fibromuskulaarinen dysplasia, laajennettu ateroskleroottinen plakki). Oikean ja vasemman munuaisen toimintatapa on sama.

Kirurgi tulee potilaan oikealle puolelle. Aortta ja alempi vena cava altistuvat laajalti, kuten edellä on kuvattu. Aortta eristetään munuaisvaltimoiden tasosta alemman mesenterisen valtimon alle. Lannerangat, jotka estävät aortan mobilisaation, leikkaavat varovasti puristimien ja ligaatin välillä.

Oikea munuaisen laskimo on eristetty, ja valtimon purkautuminen on lykättävä, koska sen spasmi ja sitä seuraava munuaisiskemia on mahdollista. Autograft valmistetaan sisäisestä iliaalisesta valtimosta vaikutetun munuaisen puolella. Jos valtimo on liian lyhyt tai sclerosed (preoperatiivisen radiografian mukaan), niin osa sappeenisen laskimon osasta otetaan purkamiseen (siirteen valmistaminen suuresta sielunesteestä on kuvattu kappaleessa 43).

Ennen aortan kiinnittämistä injektoidaan hepariinia. Aortan anterolateraalisella pinnalla käytetään DeBakey-puristinta sivuttaista puristusta varten veren virtauksen säilyttämiseksi distaalisessa suunnassa eikä puristamalla mesenterisia ja kontralateraalisia munuaisvaltimoita.

Aortan leikatun soikean alueen seinämästä, jonka halkaisija on suurempi kuin autograft. Jos ateroskleroottisia plakkeja löytyy autograftista sisäisestä iliaalisesta valtimosta, suoritetaan endarterektomia (kappale 30-38).

Autograftin pää on vinossa tai leikattu pitkin. Kun automaattinen siirto on riittävän pitkä, sen pää on karkaistu aortan seinämän aukon kaulan reunaan nähden, koska tämä saa aikaan enemmän fysiologisen kulman erottautua aortasta ja vähemmän verenkierron turbulenssista. Jos automaattinen siirto on lyhyt, kantapää sijaitsee kraniaalisesti. Aortta pyöritetään etupuolella ja autograftin takaseinä ommellaan jatkuvalla ompeleella, jossa on 6-0-kierre ylhäältä alas. Jos aortta ei voida kääntää, autograftin takaseinä on ommeltu luumenipuolelta. Voit asettaa keskeytettyjä ompeleita. On tärkeää, että autograft lähtee aortan anterolateraalisesta seinämästä, mutta ei sivulta tai etupuolelta.

Palauta aortti alkuperäiseen asentoonsa. Tarkasta anastomoosin takaseinä sisäpuolelta (ompeleiden tulisi olla intima). Toinen jatkuva ommel tai keskeytetty ommelkierre 6-0 muodostaa anastomoosin etuseinän, tarkista se tiiviyden vuoksi. Tätä varten verenkierto kiinnitetään autokantaan ja hetkeksi aortan puristin irrotetaan. Tarvittaessa määritä lisäsaumat 6-0. Poista väliaikaisesti puristin autograftista, pese veri pois ja purista se uudelleen. Pese autograftin distaalinen pää hepariiniliuoksella.

Oikea munuaisvaltimo eristetään aortasta segmenttihaaraan. Valtimon proksimaalisessa osassa asetetaan puristin, ylitä se, kanto on sidottu kahdesti. Valtimon vaikutusalue on irrotettu. Vaskulaarinen autograft (mutta ei synteettinen verisuoniproteesi) suoritetaan inferior vena cavan yli (kohta 18). Leikkaa ylimääräinen autograft.

Ennen autograftin vaaditun pituuden määrittämistä aortta palautetaan normaaliasentoonsa heikentämällä kelauslaitteita. Koettimet laajentavat autograftia ja munuaisvaltimoa, pestään hepariinilla. Munuaisten valtimossa, joka on distaalisesti lähellä haarojen purkautumista, aseta verisuonipuristin.

A ja B. Suurten läpimittaisten ommeltujen astioiden (yli 1 cm) kanssa voidaan käyttää sekä solmu- että jatkuvaa saumaa. Jälkimmäisessä tapauksessa 5-0 kierre, jossa on 2 neulaa, alkaa ommella anastomoosin takaseinää luumenipuolelta. Ensinnäkin yksi neula ompelee anastomoosin oikean puoliympyrän etuseinään.

A ja B. Toinen neula ompelee anastomoosin vasemman puoliympyrän ja solmittu langat etuseinään.

A. 6-0 lanka, jossa on 2 neulaa, alkaa ommella anastomoosin takaseinää luumenipuolelta.
B. Yksittäinen neula, jolla on jatkuva ommel, muodostaa oikean anastomoosipiirin.
B. Toinen neula muodostaa vasemmanpuoleisen anastomosis-puoliympyrän. Ennen kuin kiinnität säikeet anastomoosin etuseinään, poista verisuonipuristin ja pese nidotut astiat. Poista distaalinen verisuonipuristin ja vahvista anastomoosin vuotavat alueet ylimääräisten ompeleiden avulla tai levitä absorboituva hemostaattinen sienellä. Proksimaalinen puristin poistetaan ja verenkierto munuaisissa arvioidaan Gerota-kotelossa olevan aukon kautta. Jos leesio ulottuu munuaisvaltimon bifurkaation alueelle, niin ennen kuin anastomoosi levitetään verisuonten autograftiin, valtimoiden päät ommellaan yhteen muodostaen yhteisen kanavan. Vaihtoehtoiset menetelmät ovat myös mahdollisia: lisätarkastus autovenisen siirteen suuren sapenisen laskimon valmistettuun osaan, päätypuolelle tai sisäisen iliakkiarvon erottaminen sen haaroihin (korkeintaan 5).

ALTERNATIVIT AORTHORENAALISEN VÄHENTÄMISEEN

Splenorenal-ohitus

Edestä pääsy

Suorita selektiivinen seliaografia verisuonten stenoosin poistamiseksi tällä alueella. Kuvia seliakin rungosta sivuttaisulokkeessa ovat välttämättömiä sen suun stenoosin sulkemiseksi pois.

A. Potilaan sijainti on takana. Kirurgi tulee potilaan vasemmalle puolelle. Foley-katetri työnnetään rakkoon. Jos aiot käyttää suuren sapenisen laskimon kohtaa, reiteen ihoa käsitellään antiseptisellä liuoksella ja eristetään steriileillä alusvaatteilla.

Leikkaa. Tuottaa ylemmän poikittaisen laparotomia (leikkaa "chevron").

B. Hajota peritoneum lateraalikanavaan Toldtin valkoista viivaa pitkin ja siirrä paksusuolen vasen puoli ja pohjukaissuoli medially. He tulevat herota-sidoksen edestä olevalle kerrokselle ja erottavat suorastaan ​​haiman ja pernan ylöspäin. Hajota Gerotan kotelo munuaisalusten yli. Anna vasen munuaisen laskimo. Ristikkää puristimien väliin ja ligoi kivekset (munasarjat) ja lisämunuaisen laskimot. Gerotan fasciaan muodostuu reikä munuaisen alemman segmentin yli munuaisten parenchyma-veren tarjonnan edelleen kontrolloimiseksi.

Määritä munuaisvaltimon päärunko kaikkialle, tuo kädensijat sen alle. Tämä on kuitenkin parempi tehdä sen jälkeen, kun pernavartio on erittynyt, jotta vältetään munuaisiskemia, joka johtuu sen valtimon mahdollisesta spasmista.

Haima nousee ja palpatorno arvioi pernasuolen ylä- ja takapuolella sijaitsevan pernan valtimon tilan ateroskleroottisen vaurion sulkemiseksi pois. Doppler-ultraäänen avulla määritetään veren virtaus. Ohjaus on sallittua, kun verenkierto on vähintään 125 ml / min. Asenna kelauslaite. Perävaltimon alue, joka on lähinnä munuaisvaltimoa, on valittu (ateroskleroottiset muutokset tässä pernan valtimon osassa ovat vähiten todennäköisiä), teipattu sen alle ja erittyy keliakiakseen. Pieneen valtimohaaraan, joka ulottuu haimaan, sekä vasemmanpuoleisesta mahalaukun epiploottisesta valtimosta purkautumispaikassa leikataan.

Aseta verisuonipuristin proksimaaliseen pernavartioon. Distaalinen valtimo on sidottu 2 silkiligatuuriin 3-0 ja se ylitetään proksimaalisesti ligaatteihin. Pernaa ei poisteta, koska sen verensyöttö kompensoidaan ruoansulatuskanavan ja lyhyen mahalaukun valtimoiden kanssa. Sepelvaltimotukit laajentavat varovasti pernan valtimon proksimaalista päätä tai viistot ja viipaleet pitkin 1 cm: n pituutta siten, että se vastaa halkaisijaltaan munuaisvaltimoa.

Vaskulaarinen puristin sijoitetaan distaaliseen munuaisvaltimoon. Proksimaalinen osa on sidottu kahdesti silkkilangalla, jonka pituus on 2-0, ja ristissä. Leikkaa palaneen seinän pala ja lähetetään histologiseen tutkimukseen. Jos munuaisvaltimo on spasmed, se laajenee distaalisesti sepelvaltimoiden avulla. Katetri insertoidaan valtimoon ja munuainen hajotetaan 250 ml: lla jäähdytettyä liuosta.

A. Pernan ja munuaisten valtimoiden anastomoosin pää. Vaihtoehtoisella menetelmällä anastomoosi levitetään sivulta päin, mikä on erityisen perusteltua toistuvilla toimenpiteillä. Valtimot voidaan anastomoida suuren sapenoottisen laskimon kautta. Astiat ommellaan keskeytetyillä ompeleilla tai jatkuvalla 5-0-ommella, jossa on 2 neulaa, alkaen anastomoosin takaseinämästä vastakkaisiin suuntiin.

B. Kiristä anastomoosin etuseinä. Ennen kuin kierrät kierteet, poista puristin ensin munuaisesta ja sitten pernan valtimosta. Arvioi munuaisten verenkierto Gerota-kotelon aukon kautta. Munuaiset ovat kiinteitä. Tarkasta haima ja varmista, että verisuonissa ei ole taivutuksia, jotka antavat valtimoitaan, asetetaan alkuasentoon.

Thoracoabdominaalinen pääsy vasempaan munuaisiin

A. Potilaan sijainti. Potilas asetetaan puoliksi kääntymään, vasen puoli nostetaan 75 °. Asenna munuaisrulla kalliokaaren alle. Kirurgi sijaitsee potilaan vasemmalla puolella.
Leikkaa. Tuota torikoabdominaalinen viilto yhdeksännessä välikohdassa, jatkaen taaksepäin kylkiluiden kulmaan.
B. Leikkaa kalvon läpi lihaskuituja pitkin.

Risti perna-vakuussidosta. Kaksoispisteen spesifinen taipuminen siirretään etupuolella ja vatsa - anteriorisesti ja ylöspäin.

Posteriorinen peritoneum avataan medially ja haiman alareuna on koholla.

Leikkaa Gerota-kotelon läpi ja vapauta munuaisvaltimo ja laskimo. Leikkaa lisämunuaisen laskimot sen sisäänvirtauspaikalla munuaisen laskimoon. Munuaisvaltimo otetaan verisuonistoon. Jatka valtimon kohdistamista periferiaan, mukaan lukien ensimmäisen kertaluvun oksat, ja ota ne kädensijoihin. Paisuta distaalista munuaisvaltimoa; kun siinä havaitaan ateroskleroottisia muutoksia, ei ole suositeltavaa käyttää sitä rekonstruktioon.
suositeltava.

Kohdista pernavaltti haiman ylärajaa pitkin; rajat ja sitovat tämän valtimon haarat haima-alueelle sekä vasemman ruoansulatuskanavan valtimo. Jatka pernän valtimon jakamista aina poistokohdalle celiakin runkoon ja purista se distaalisiin ja proksimaalisiin osiin verisuonten kiinnittimillä. Risti valtimon lähellä distaalista puristinta. Sitten toiminta jatkuu, kuten peräkkäisen ohitusleikkauksen yhteydessä etupäässä (kohta 22-23).

Jos oikean munuaisvaltimon aortorenal-shuntti on epäkäytännöllinen, voit käyttää hepatorenaalista shuntia, joka tekniikassa on monessa suhteessa samanlainen kuin splenorenal. Anatomisista ominaisuuksista riippuen tavallinen maksan valtimo on anastomoitunut munuaisvaltimon kanssa joko suoraan yhdessä kolecystectomin kanssa tai autovenisen insertin kautta jalkojen suuresta sapenoidisesta laskimosta. Jos yhteinen maksan valtimo jaetaan välittömästi purkauksen jälkeen, oikeaa maksan valtimoa käytetään ohitusleikkaukseen, kun taas sappirakon verenkierto säilyy.

Hepatorenaalinen shuntti

Muiden kuljetusalusten käyttö

endarterectomy

Endarterektomia ilman muovista laastaria (käyttö Wylie [Wylie])

Leikkaa. Tuottaa mediaani laparotomia. Sivukäyttö on yleensä riittämätöntä, koska on tarpeen eristää molemmat munuaisvaltimot. Kirurgi sijaitsee potilaan vasemmalla puolella. Risti aortan läpi kulkevat kuidut kalvon jaloista nikamiin.

Risti ja sitoa pienet valtimot, jotka lähtevät aortasta molempiin lisämunuaisiin. Typerästi kerrostetaan kudos etusormella aortan taakse, kalvon jalkojen tasolla, aukko asetetaan puristin aortalle ylivoimaisen mesenterisen valtimon ja keliakian rungon väliin.

Aortan alla pidetään alhaalta ylöspäin pitkää suoraa puristinta ja 2 paria lannerangasta, jotka ulottuvat siitä, kiinnitetään yhdessä ympäröivän sidekudoksen kanssa.

Parempi mesenterinen valtimo ja munuaisvaltimot puristavat ateroskleroottisten plakkien vaikutuksesta kärsivien alueiden ulkopuolella. Palpaatio määrittelee aortan seinämän vähiten vaikuttavan alueen, tämän alueen yläpuolella ja alapuolella (ehdotetun aortotomin paikka) aortan kiinnittämiseen. Leikkaa aortta pituussuunnassa 8-10 cm munuaisten valtimoiden väliin; viillon pitäisi päättyä vain ylivoimaisen mesenterisen valtimon suusta vasemmalle. Vaskulaarisella lastalla aortan sisäpinta-ala kuoritaan pois pyöreästi ja distaalisesti sen vähimmäispaksennuksen sijasta, joka on leikattu aortan seinämästä. Endarterektomiaa jatketaan kallon suunnassa, ohittaen munuaisvaltimoiden suua (endarterektomia munuaisvaltimoiden suusta suoritetaan viimeksi). Proksimaalisessa osassa irrotettu intimaalialue leikataan distaalisesti ylivoimaisen mesenterisen valtimon suuhun.

Muovinen endarterektominen laastari

Vasemman munuaisvaltimon ateroskleroottisissa vaurioissa voit käyttää muovista laastaria. Oikean munuaisvaltimon tappion myötä on edullista suorittaa ohitusleikkaus. Käytä shuntina jalkojen suuren sapenisen laskimon alue (s. 43), joka eristämisen jälkeen sijoitetaan fysiologiseen suolaliuokseen.

A. Potilaan sijainti on takana. Leikkaa. Tuottaa ylemmän poikittaisen laparotomia (leikkaa "chevron"). Kirurgi sijaitsee potilaan vasemmalla puolella.
B. Kohdista vasen munuaisvaltimo ja ylitä lisämunuaisen laskimot, kuten kohdassa 2-3 on kuvattu. Kalvomateriaalin kiilamainen osa munuaisvaltimon alkuperäisen osan takana poistetaan rekonstruointivyöhykkeen takana olevan mahdollisen paineen poistamiseksi.

Kohdista aortan vasen sivuseinä DeBakey-puristimella sivuttaiseen puristukseen. Puristin kiinnitetään siten, että sen pää sijaitsee riittävän etäisyydellä ylivoimaisesta mesenterisesta valtimosta ja aortan pulssio, joka on distaalinen puristimeen nähden, pysyy. Palpoi munuaisvaltimo ja hajota se ateroskleroottisen plakin päälle. Viilto jatkuu aortan plakin yläpuolella - 1 cm, valtimot pestään 10 ml: lla hepariiniliuosta ja verisuonipuristin sijoitetaan distaaliosaan.

Spartaani endarterektomiaa varten peittää plakkia mediasta. Käyttämällä Potts-saksia ne poistavat plakin aortan intimasta. Jos mahdollista, poista koko plakki; jos se hajoaa, fragmentit poistetaan pihdillä tonniakuoressa. On välttämätöntä leikata varovasti plakin distaalinen pää väliaineesta siten, että vapaita intima-kappaleita ei ole jäljellä. Jos tällaisia ​​laastareita ei voida katkaista, ne pistetään useiden 6-0-ompeleiden läpi kaikkien seinäkerrosten läpi niin, että solmut sijaitsevat valtimon ulkopinnalla.

A. Suuren sapenisen laskimon merkityltä alueelta jalat leikkaavat halutun kokoisen ja muotoisen laastarin. Laastari on ommeltu munuaisvaltimon viillon reunoille jatkuvalla ompeleella, jossa on 6-0-kierre. Aortan viistokulmasta alkaen laastarin yläreuna on ommeltu kohti munuaiskulmaa sekä osittain sen alareunaa. Saumat kiinnitetään tarttumalla neula sisäpuolelta ulkopuolelle, jotta saadaan kiinni intima, erityisesti distaalisessa valtimossa.

B. Laastarin alareuna ommellaan toisella langalla, molemmat langat on sidottu. Distaalinen verisuonipuristin heikkenee tilapäisesti ja vuotavat alueet vahvistetaan 6-0 lisäseuloilla. Poista DeBakey-puristin ja arvioi munuaisverenkierto, tarkkaileen sen värin palautumista sekä palpointia (valtimon tehokas pulsointi ja vapinaa). Haava ommellaan ilman valua.

Oikean munuaisvaltimon uudelleensijoittaminen

Oikean munuaisvaltimon uudelleensijoittaminen tapahtuu, kun munuaisvaltimon proksimaalisessa osassa ei ole laimentuneita kuituja.

A. Potilaan sijainti on takana. Kirurgi tulee potilaan oikealle puolelle.
Leikkaa. Tuottaa ylempää poikittaista laparotomia.
B. Avaa aorta ja alempi vena cava edellä kuvatulla tavalla. Määritä oikea munuaisvaltimo ja aortan mediaalinen seinä, sitomalla ja ylittämällä tarvittaessa tässä tapauksessa löydetyt valtimo- ja laskimot.

Laita DeBakey-puristin aortan sivuseinään munuaisvaltimon alapuolelle ja käännä aortta etupuolella. Aortan seinämän leikattu ovaali osa. Jos tähän tulee ateroskleroottisia plakkeja, ne poistetaan laajentamatta aortan viiltoa. Anna oikea munuaisvaltimo aortasta munuaisten portissa olevaan bifurkaatioon. Valaisin asetetaan pihtiin vain distaalisesti tukkeutumispaikkaan, valtimo ylitetään, kanto sidotaan kahdesti silkkilinnak- keella 2-0. Verisuonipuristin asetetaan distaaliseen valtimoon. Valtimon pää leikataan vinosti ja leikataan ylemmän seinän pitkin.

A. Munuaisten valtimon valmistettu pää on ommeltu "kantapää" aortan soikean vian yläreunaan 5-0-langalla. Jatkuva ommel ylhäältä alas muodostaa aortorenaalisen anastomoosin takaseinän luumenista, jotta varmistetaan munuaisvaltimon intiman sieppaaminen ompeleeseen. Voit myös ommella keskeytettyjä saumoja.
B. Toinen neula asettaa jatkuvan sauman anastomoosin etuseinään kohti ensimmäistä, kierteet on sidottu. Lapsissa anastomoosin etuseinä muodostaa keskeytetyt ompeleet.

LIIKETOIMINNAN VALMISTAMINEN SUURESTA ALKUPERÄISESTÄ VENEEN LEG: stä

A. Suuri sapeninen laskimo virtaa reisiluun suonensisäisen nivelsiteetin alapuolelle. Suuren sapenisen laskimon jälkiä - pinnallinen huonompi epigastrinen laskimo, pinnallinen ulkoinen sukupuolielin ja (usein) lisäsyövän laskimo.

B. Kirurgi tulee potilaan oikealle puolelle. Tee pituussuuntainen viilto, jonka pituus on 12 cm reiteen anteromediaalipinnalla. Viilto alkaa 4 cm: n alapuolella ja 4 cm: n sivusuunnassa häpylääkkeeseen. Asenna 2 hammaspyörästöä telineeseen.

B. Kohdista laskimo koko viillon ajan. Kun ne on eristetty, kaikki laskimon sivujohdot leikataan pois, ne ommellaan varovasti ja sidotaan ne kantoon siten, että ligaatit eivät liukua valtimoveren paineen alaisena. Adventia poistetaan merkityn suon alueelta. Kun se on yhtenevässä femoraalisen laskimon alapuolella suurten oksojen yhtymäkohdan alapuolella, suuri sapeninen laskimo puristuu, laskimo ylitetään ja kanto sidotaan silkkilangalla 2-0. Ota laskimoon laskimo, joka on 1,5 kertaa pidempi kuin arvioitu laastari. Suonien distaalinen osa sidotaan 2-0 silkkilangalla ja leikataan, eristyneen autograftin pää on merkitty ohuella ommel-pidikkeellä, niin että kun anastomisoituu aortan kanssa, se suuntautuu venttiileihin veren virtauksen kautta. Autograftin etupinnalla merkkikynä kiinnittää viivan kiertymisen estämiseksi.

D. Autotransplantaatin proksimaalinen pää on puristettu ja täytetty heparinoidulla suolaliuoksella, jossa on ruisku, jossa on neula distaalisen pään kautta, laskimonsisäisen kourun poistamiseksi, sen tiiviyden tarkistamiseksi ja mahdollisten kaventumisten tunnistamiseksi adventitiivisten bannerien avulla. Autoveninen siirto tallennetaan kylmään Ringerin heparinoituun liuokseen.

Embolektomia oikealla munuaisvaltimosta

Munuaisen osittainen perfuusio säilyy myös tapauksissa, joissa embolia sijaitsee munuaisvaltimon suurissa haaroissa. Tukkeutumisen paikallistamisen ja laajuuden selvittämiseksi munuaisten angiografia suoritetaan, kun verisuonia laajentavat aineet tulevat munuaisvaltimoon. Tuota embolektomia.

RENAALISEN ARTERIAN ANEURYSMS

AUTO TRANSPLANTATION KIDNEY

POSTOPERATIIVISET SOVELLUKSET

Ei-spesifisiin komplikaatioihin kuuluvat keuhkojen atelektoosi ja keuhkokuume, mekaaninen ja dynaaminen suoliston tukkeuma, haavainfektio, keuhkoembolia, sydäninfarkti, iskeeminen aivohalvaus.
Verenvuoto voi johtua anastomoosin liiallisesta jännityksestä, valtimon seinämän vakavista vaurioista, liian suuresta etäisyydestä saumojen tai intiman kääntymisestä. Verenvuodon lähde voi olla munuaisportin vakuusalukset, lisämunuaisen parenkyma, lannerangat.

Käytettäessä autograftia jalan suuresta sapenoidisesta laskimosta on välttämätöntä varmistaa, että kaikki suonen sisäänvirtaukset ovat tiukasti ommeltuja ja sidottuja. Verenvuoto voi johtua myös koagulopatiasta tai verenpainetaudista. Jos verenvuoto on merkityksetön ja siihen ei liity hemodynamiikan rikkomista, ota odottaa taktiikkaa jopa hematooman läsnä ollessa, joka voi edelleen puristaa valtimoa; jos verenvuoto on massiivinen eikä se voi olla konservatiivinen hoito, on välttämätöntä ommella verisuonten seinämän vika.

Viivästynyt massiivinen verenvuoto vaatii kiireellisiä toimenpiteitä. Se voi johtua ompelulinjan infektiosta, väärän astian aneurysmin repeytymisestä ja pohjukaissuolihaarasta synteettisen verisuoniproteesin avulla. Jälkimmäinen komplikaatio voidaan välttää asettamalla proteesi alemman vena cavan alle ja ympäröimällä se omentumilla tai vatsakalvolla.

Munuaisten valtimotromboosi tapahtuu pian leikkauksen jälkeen. Tätä helpottavat hypotensio, hypovolemia ja hyperkoagulaatio sekä verenvirtauksen väheneminen yhdessä munuaisten sisäisten valtimoiden vakavan skleroosin kanssa. Tromboosin pääasialliset syyt ovat virheitä operatiivisessa tekniikassa, esimerkiksi anastomoosin asettaminen vaikutusalaisen astian seinämään; intima vahingot; intimaalinen prolapsi astian luumeniin, koska ompeleiden välinen etäisyys on liian suuri; riittämätön endarterektomia; anastomoitujen astioiden halkaisijoiden välinen merkittävä ero; kink tai shori. Aluksen mahdollinen embolisointi ateromaattisilla massoilla tai valtimon puristaminen ulkopuolelta hematoomilla tai seromalla. Myöhemmissä leikkauksen jälkeisissä jaksoissa tromboosi aiheutuu yleensä aortan progressiivisesta ateroskleroosista.

Ensimmäiset merkit tästä komplikaatiosta ovat äkillinen verenpaineen nousu ja seerumin kreatiniinitaso. 24 tuntia leikkauksen jälkeen yleensä suoritetaan isotooppinen tutkimus 99mTc: llä. Jos skintigramme paljasti patologisia muutoksia, tee arteriografia. Kun vahvistat diagnoosin, voit käyttää streptokinaasin sisäistä valtimonsisäistä injektiota tai verihyytymän perkutaanista poistoa. Joskus on mahdollista vaihtaa shuntti, mutta useammin ei-elävä munuainen poistetaan.

Akuutti munuaisten vajaatoiminta johtuu yleensä pitkittyneestä munuaisten iskemiasta. Iskemian kesto yli 30 minuuttia on sallittua vain, jos munuaisissa on hyvä verenvirtaus. Iskemian ehkäisemiseksi on tarpeen antaa riittävä määrä nestettä, mannitolia, ylläpitää normaalia verenpainetta ja vähentää toiminnan kestoa.

Toiminnan vaiheet on suunniteltava siten, että ne vähentävät munuaisvaltimon kiinnitysaikaa - se on rajoitettava tiukasti jälleenrakennuksen kestoon. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan ensimmäiset merkit ovat diureesin väheneminen ja kreatiniinitason nousu veren seerumissa; veden ja elektrolyyttitasapainon korjauksen tehokkuutta arvioidaan CVP: n mittaustulosten tai mieluiten pulmonaaristen kapillaarien tukospaineen perusteella.

Munuaisten valtimoiden stenoosi ilmenee myöhäisessä vaiheessa leikkauksen jälkeen, joten säännöllinen seurantatutkimus on tarpeen. Tämän komplikaation syyt ovat samat kuin munuaisvaltimon tromboosi. Tehokkain hoito on perkutaaninen ballooniangioplastia. Paikallisen infektion seurauksena voi kehittyä munuaisvaltimoiden aneurysma, ja myös verisuonten aneurysma on mahdollinen sen seinän suhteellisen heikkouden seurauksena. Ateroskleroottisten aortan plakkien fragmentit, jotka on irrotettu puristamisen aikana, ovat syynä raajojen valtimoiden emboliaan. Tämän komplikaation ajoissa havaitseminen vaatii pulssin usein seurantaa perifeerisissä valtimoissa. Pienillä embolilla systeeminen hoito hepariinilla ja papaveriinilla on tehokasta, joskus fasciotomia voi olla tarpeen. Jos kuitenkin epäillään, että raajojen päävaltimoissa on embolia, on suoritettava hätätilan aortografia, jota seuraa tromboembolektomia.

Arteriaalinen verenpaine esiintyy usein välittömässä leikkauksessa ja vaatii korjausta verisuonten anastomoosin vajaatoiminnan välttämiseksi. Natrium nitroprussidia annetaan laskimonsisäisesti, ja elintoimintoja seurataan huolellisesti. 1-2 päivän kuluttua natriumnitrropussidi korvataan toisella verenpainelääkkeellä. Jos muutaman viikon kuluessa verenpaine ei normalisoidu, on välttämätöntä sulkea pois stenosis anastomosisialueella.

Kirurgian aikana kelauslaitteen pernan repeämä on mahdollista. Kuilu voidaan pääsääntöisesti havaita ja sulkea toimenpiteen aikana. Jos pernasuoli on vaurioitunut pernasaksen purkauksen aikana, vika ommellaan ohuella langalla. Sisäelinten vaurioituminen tapahtuu yleensä toistuvien toimenpiteiden aikana, jolloin suolisto mobilisoidaan, haima, perna ja pohjukaissuoli erotetaan munuaispinnasta.

S. Petterssonin kommentti [S. Pettersson]

Munuaisten verisuonten vaurioiden kirurgista korjausta, mukaan lukien renovaskulaarinen hypertensio, jossa on normaali tai heikentynyt munuaisten toiminta, käytetään yhä harvemmin. Sitä on suurelta osin syrjäyttänyt perkutaaninen ballooniangioplastia. Göteborgissa sijaitsevassa Salgrenskan yliopistoklinikassa munuaisten verisuonten vaurioiden kirurginen korjaus suoritetaan vain 2%: lla potilaista, muissa tapauksissa suoritetaan perkutaaninen ballooniangioplastia. Kirurgin rooli tässä interventiossa on vain sellaisten mahdollisten komplikaatioiden hoidossa, joita esiintyy hyvin harvoin. Perkutaanisen ballooniangioplastian käyttöönotto on laajentanut viitteitä munuaisvaltimoiden leesioiden hoitoon; Niiden potilaiden määrä, jotka tuottavat sitä, on kaksi kertaa suurempi kuin niiden potilaiden määrä, joille tehtiin perinteinen leikkaus, kun ne olivat ainoa tällaisten vaurioiden hoito.

Tällainen perinteisten minimaalisesti invasiivisten toimintojen purkaminen ei kuitenkaan vähennä tässä luvussa kuvatun materiaalin arvoa. Päinvastoin, olosuhteissa, joissa perinteisiä toimintoja suoritetaan harvoin, kirurgien on usein tarkasteltava käsikirjoja päivittääkseen laitteiston yksityiskohdat. Tässä luvussa kuvataan täydellisesti ja täysin kirurgisia lähestymistapoja munuaisaluksiin ja niiden rekonstruktiotekniikkaa.