Suoraan vaikuttavat antikoagulantit: käyttöaiheet ja vasta-aiheet. Yleiskatsaus varoihin

Antikoagulantit ovat yksi lääkeryhmistä, jotka vaikuttavat veren hyytymisjärjestelmään ja estävät verihyytymien muodostumista verisuonissa. Toimintamekanismista riippuen nämä lääkkeet on yleensä jaettu kahteen alaryhmään: suorat ja epäsuorat antikoagulantit. Alla puhumme ensimmäisestä antikoagulanttien ryhmästä - suorasta toiminnasta.

Veren hyytymisjärjestelmä: perusfysiologia

Veren hyytyminen on fysiologisten ja biokemiallisten prosessien yhdistelmä, jonka tarkoituksena on estää aikaisemmin alkanut verenvuoto. Tämä on kehon suojaava reaktio, joka estää massiivisen verenmenetyksen.

Veren hyytyminen etenee kahdessa vaiheessa:

• ensisijainen hemostaasi;
• entsymaattista koagulaatiota.

Ensisijainen hemostaasi

Tähän monimutkaiseen fysiologiseen prosessiin osallistuu kolme rakennetta: verisuonten seinämä, keskushermosto ja verihiutaleet. Kun säiliön seinä on vaurioitunut ja verenvuoto alkaa, sen ympärillä olevat sileät lihakset puristetaan ja astioiden kouristus. Tämän tapahtuman luonne on refleksi, eli se tapahtuu tahattomasti hermoston asianmukaisen signaalin jälkeen.

Seuraava vaihe on verihiutaleiden tarttuminen (tarttuminen) kohtaan verisuonten seinämän vaurioitumisen ja niiden välisen aggregaation (sitoutumisen) suhteen. 2-3 minuutin kuluttua verenvuoto pysähtyy, koska vammojen paikka on tukkeutunut verihyytymällä. Tämä trombi on kuitenkin edelleen löysä, ja veriplasma loukkaantumispaikassa on edelleen neste, joten tietyissä olosuhteissa verenvuoto voi kehittyä uudella voimalla. Ensisijaisen hemostaasin seuraavan vaiheen ydin on se, että verihiutaleet käyvät läpi joukon metamorfooseja, minkä seurauksena niistä vapautuu 3 hyytymistekijää: niiden vuorovaikutus johtaa trombiinin esiintymiseen ja käynnistää sarjan kemiallisia reaktioita - entsymaattista koagulaatiota.

Entsymaattinen hyytyminen

Kun aluksen seinämän vaurioitumisalueella esiintyy jälkiä trombiinista, kudoskoagulaatiotekijöiden vuorovaikutuksen ja veren liipaisimien reaktiokotela alkaa, toinen tekijä - tromboplastiini, joka vuorovaikutuksessa protrombiinin kanssa muodostaa aktiivisen trombiinin. Tämä reaktio tapahtuu myös kalsiumsuolojen mukana, jolloin trombiini on vuorovaikutuksessa fibrinogeenin ja fibriinin kanssa, joka on liukenematon aine - sen filamentit saostuvat.

Seuraava vaihe on verihyytymän puristuminen tai vetäytyminen, joka saavutetaan tiivistämällä se puristamalla se, mikä johtaa läpinäkyvän, nestemäisen seerumin erottumiseen.
Ja viimeinen vaihe on aiemmin muodostuneen trombin liukeneminen tai hajottaminen. Tämän prosessin aikana monet aineet ovat vuorovaikutuksessa keskenään, ja tuloksena on fibrinolysiinin entsyymin esiintyminen veressä, joka tuhoaa fibriinifilamentin ja muuntaa sen fibrinogeeniksi.
On huomattava, että osa hyytymisprosesseihin osallistuvista aineista muodostuu maksassa K-vitamiinin suoralla osallistumisella: tämän vitamiinin puutos johtaa hyytymisprosessien katkeamiseen.

Indikaatiot ja vasta-aiheet suoratoimisten antikoagulanttien käyttöön

Käytä tämän ryhmän lääkkeitä seuraavissa tilanteissa:

• estää verihyytymien muodostumista tai rajoittaa niiden lokalisoitumista erilaisten kirurgisten toimenpiteiden aikana, erityisesti sydämen ja verisuonien osalta;
• progressiivisen anginan ja akuutin sydäninfarktin tapauksessa;
• syvien suonien ja perifeeristen valtimoiden, aivojen, silmien, keuhkovaltimoiden embolian ja tromboosin kanssa;
• levitettyä intravaskulaarista koagulaatiota;
• veren hyytymisen estämiseksi useissa laboratoriotutkimuksissa;
• veren hyytymisen alentaminen hemodialyysin tai kardiopulmonaalisen ohituksen aikana.

Jokaisella suoraan vaikuttavalla antikoagulantilla on omat kontraindikaatiot, joita käytetään pääasiassa:

On suositeltavaa olla varovainen, kun määrät näitä lääkkeitä hyvin köyhdytetyille potilaille raskauden aikana ensimmäisten 3-8 vuorokauden kuluttua annostelusta tai leikkauksesta, jos verenpaine on korkea.

Suoratoimisten antikoagulanttien luokittelu

Tämän ryhmän rakenteen ja toimintamekanismin ominaisuuksista riippuen tämän ryhmän lääkkeet on jaettu kolmeen alaryhmään:

• fraktioimattomat hepariinivalmisteet (hepariini);
• pienimolekyylipainoisen hepariinin lääkkeet (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin ja muut);
• heparinoidit (sulodeksidi, pentosaanipolysulfaatti);
• suorat trombiinin estäjät - hirudiinilääkkeet.

Fraktioimattomat hepariinivalmisteet

Tämän lääkeryhmän pääasiallinen edustaja on itse hepariini.
Tämän lääkkeen antitromboottinen vaikutus on sen ketjujen kyvyssä inhiboida pääveren hyytymisentsyymiä, trombiinia. Hepariini sitoutuu koentsyymiin - antitrombiiniin III, minkä seurauksena viimeksi mainittu sitoutuu aktiivisemmin plasman hyytymistekijöiden ryhmään, mikä vähentää niiden aktiivisuutta. Kun hepariini lisätään suuriin annoksiin, se estää myös fibrinogeenin muuttumisen fibriiniksi.

Edellä mainitun lisäksi tällä aineella on useita muita vaikutuksia:

• hidastaa verihiutaleiden, leukosyyttien ja punasolujen aggregoitumista ja tarttumista;
• vähentää verisuonten läpäisevyyden astetta;
• parantaa verenkiertoa vierekkäisissä aluksissa, vakuuksissa;
• vähentää verisuonten seinämän kouristusta.

Hepariinia tuotetaan injektioliuoksen muodossa (1 ml liuosta sisältää 5 000 U aktiivista ainesosaa) sekä geeleinä ja voiteina paikallisesti käytettäväksi.

Hepariinia annetaan ihon alle, lihakseen ja laskimoon.

Lääke toimii nopeasti, mutta valitettavasti suhteellisen lyhyesti - yhdellä suonensisäisellä injektiolla se alkaa toimia lähes välittömästi ja vaikutus kestää 4-5 tuntia. Kun lihas otetaan, vaikutus kehittyy puolen tunnin kuluttua ja kestää jopa 6 tuntia ihon alle, 45-60 minuutin ja enintään 8 tunnin kuluttua.

Hepariinia määrätään usein ei yksin, vaan yhdistelmänä fibrinolyyttien ja verihiutaleiden estäjien kanssa.
Annokset ovat yksilöllisiä ja riippuvat taudin luonteesta ja vakavuudesta sekä sen kliinisistä ilmenemismuodoista ja laboratorioparametreista.

Hepariinin vaikutusta on seurattava määrittämällä APTT - aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika - vähintään kerran kahdessa päivässä ensimmäisen hoitoviikon aikana ja sitten harvemmin - kerran 3 päivässä.

Koska hemorragisen oireyhtymän kehittyminen on mahdollista tämän lääkkeen käyttöönoton taustalla, sitä tulee antaa vain sairaalassa, kun lääketieteellinen henkilökunta valvoo jatkuvasti.
Verenvuotojen lisäksi hepariini voi laukaista alopeetsian, trombosytopenian, hyperaldosteronismin, hyperkalemian ja osteoporoosin kehittymisen.

Paikalliseen käyttöön tarkoitetut hepariinivalmisteet ovat Lioton, Linoven, Thrombophob ja muut. Niitä käytetään ennaltaehkäisyyn ja kroonisen laskimon vajaatoiminnan monimutkaiseen hoitoon: ne estävät verihyytymien muodostumista alaraajojen sapenisiin suoniin ja vähentävät myös raajojen turvotusta, poistavat niiden vakavuuden ja vähentävät kivun oireyhtymän vakavuutta.

Alhaisen molekyylin hepariinivalmisteet

Tämä on uuden sukupolven lääkkeitä, joilla on hepariinin ominaisuuksia, mutta joilla on useita hyödyllisiä ominaisuuksia. Inaktivoimalla tekijä Xa ne todennäköisesti vähentävät verihyytymien riskiä, ​​kun taas niiden antikoagulanttiaktiivisuus on vähemmän selvä, mikä tarkoittaa, että verenvuoto on vähemmän todennäköistä. Lisäksi pienimolekyylipainoiset hepariinit imeytyvät paremmin ja kestävät pidempään, toisin sanoen vaikutuksen saavuttamiseksi tarvitaan pienempi annos lääkettä ja pienempi määrä injektioita. Lisäksi ne aiheuttavat osteoporoosia ja trombosytopeniaa vain poikkeustapauksissa, erittäin harvoin.

Pienimolekyylipainoisten hepariinien tärkeimmät edustajat ovat daltepariini, enoksapariini, Nadroparin, hemipariini. Harkitse niitä kaikkia yksityiskohtaisemmin.

Daltepariini (Fragmin)

Veren hyytyminen hidastuu hieman. Tukee aggregaatiota, käytännössä ei vaikuta tartuntaan. Lisäksi sillä on tietyssä määrin immunosuppressiivisia ja anti-inflammatorisia ominaisuuksia.
Saatavana injektionesteen muodossa.

Lääke injektoidaan laskimoon tai ihon alle. Intramuskulaarinen injektio on kielletty. Annostellaan järjestelmän mukaan potilaan sairaudesta ja vakavuudesta riippuen. Daltepariinin käyttö voi johtaa verihiutaleiden määrän vähenemiseen veressä, verenvuotojen kehittymiseen sekä paikallisiin ja yleisiin allergisiin reaktioihin.
Vasta-aiheet ovat samanlaisia ​​kuin muiden, suoraan vaikuttavien antikoagulanttien ryhmän lääkkeiden (yllä lueteltu).

Enoksapariini (Clexane, Novoparin, Flenox)

Nopeasti ja täysin imeytyy veressä ihonalaisen annon jälkeen. Suurin pitoisuus havaitaan 3-5 tunnin kuluessa. Puoliintumisaika on yli 2 päivää. Erittyy virtsaan.

Saatavana injektionesteen muodossa. Se ruiskutetaan yleensä ihon alle vatsan seinämän alueella. Annettu annos riippuu taudista.
Haittavaikutukset ovat vakiona.
Älä käytä tätä lääkettä potilailla, jotka ovat alttiita bronkospasmille.

Nadropariini (fraxipariini)

Suoran antikoagulanttitoiminnan lisäksi sillä on myös immunosuppressiivisia ja anti-inflammatorisia ominaisuuksia. Lisäksi se vähentää p-lipoproteiinien ja kolesterolin määrää veressä.
Subkutaanisen antamisen jälkeen se imeytyy lähes kokonaan, lääkkeen maksimipitoisuus veressä todetaan 4-6 tunnin kuluttua, puoliintumisaika on 3,5 tuntia primaarissa ja 8-10 tuntia nadropariinin toistuvassa annostelussa.

Yleensä ruiskutetaan vatsan kuituun: ihonalaisesti. Antotiheys on 1-2 kertaa päivässä. Joissakin tapauksissa käytetään laskimonsisäistä antotapaa veren hyytymisparametrien valvonnassa.
Annostus riippuu patologiasta.
Haittavaikutukset ja vasta-aiheet ovat samanlaisia ​​kuin muiden tämän ryhmän lääkkeiden.

Bemipariini (Cybor)

Sillä on voimakas antikoagulantti ja kohtalainen hemorraginen vaikutus.

Ihonalaisen antamisen jälkeen lääke imeytyy nopeasti ja täydellisesti veriin, jossa sen maksimipitoisuus havaitaan 2-3 tunnin kuluttua. Lääkkeen puoliintumisaika on 5-6 tuntia. Nykyään jalostusmenetelmästä ei ole tietoa.

Form release - injektioliuos. Antotapa on ihonalainen.
Annokset ja hoidon kesto riippuvat taudin vakavuudesta.
Haittavaikutukset ja vasta-aiheet on lueteltu edellä.

Ei ole suositeltavaa käyttää lääkettä samanaikaisesti muiden antikoagulanttien, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden, systeemisten glukokortikoidien ja dekstraanin kanssa: kaikki nämä lääkkeet lisäävät bemipariinin vaikutusta, joka voi aiheuttaa verenvuotoa.

heparinoideja

Tämä on puolisynteettistä alkuperää olevien mukopolysakkaridien ryhmä, jolla on hepariinin ominaisuudet.
Tämän luokan lääkkeet vaikuttavat yksinomaan tekijään Xa riippumatta angiotensiini III: sta. Niillä on antikoagulantti, fibrinolyyttinen ja lipidiä alentava vaikutus.

Niitä käytetään yleensä sellaisten potilaiden hoitoon, joilla on kohonnut veren glukoosipitoisuus: diabetes mellitus. Lisäksi niitä käytetään estämään tromboosia hemodialyysin aikana ja kirurgisten toimenpiteiden aikana. Niitä käytetään myös akuuteissa, subakuuteissa ja kroonisissa ateroskleroottisten, tromboottisten ja tromboembolisten sairauksien hoidossa. Vahvistetaan angina-potilaan hoidon antianginaalista vaikutusta (ts. Vähentämään kivun vakavuutta). Tämän lääkeryhmän tärkeimmät edustajat ovat sulodeksiini ja pentosaanipolysulfaatti.

Sulodeksiini (Wessel Due F)

Saatavana kapseleina ja injektioliuoksena. Sitä suositellaan annettavaksi lihaksensisäisesti 2-3 viikon ajan, sitten otetaan suun kautta vielä 30–40 päivää. Hoidon kulku on 2 kertaa vuodessa ja useammin.
Huumeiden käytön aikana on mahdollista pahoinvointia, oksentelua, vatsakipua, verenvuotoa pistoskohdassa ja allergisia reaktioita.
Vasta-aiheet ovat yleisiä hepariinilääkkeille.

Pentosanin polysulfaatti

Muodosta irrotuspäällysteiset tabletit ja injektioneste.
Antotapa ja annos vaihtelevat taudin ominaisuuksien mukaan.
Nieleminen imeytyy pieninä määrinä: sen biologinen hyötyosuus on vain 10%, jos ihonalaista tai lihaksensisäistä annostelua käytetään, biologinen hyötyosuus on 100%. Maksimipitoisuus veressä todetaan 1-2 tunnin kuluttua nauttimisesta, puoliintumisaika on yhtä suuri kuin päivät tai enemmän.
Lääkkeen loppuosa on samanlainen kuin muut antikoagulanttiryhmän lääkkeet.

Hirudiinivalmisteet

Leechin sylkirauhasen erittämä aine - hirudiini - on samanlainen kuin hepariinilääkkeet ja sillä on antitromboottisia ominaisuuksia. Sen vaikutusmekanismi on sitoutua suoraan trombiiniin ja estää sen peruuttamattomasti. Se vaikuttaa osittain muihin veren hyytymistekijöihin.

Hirudiiniin, Piyavitiin, Revaskiin, Girologiin, Argatrobaniin perustuvia valmisteita kehitettiin niin kauan sitten, mutta ne eivät saaneet laajaa käyttöä, joten niiden käyttöön ei ole vielä koottu kliinistä kokemusta.

Haluamme erikseen kertoa kahdesta suhteellisen uudesta lääkkeestä, joilla on antikoagulantti - tämä on fondaparinuuksi ja rivaroksabaani.

Fondaparinuuksi (Arixtra)

Tällä lääkkeellä on antitromboottinen vaikutus estämällä selektiivisesti tekijä Xa. Elimistössä fondaparinuuksi sitoutuu antitrombiiniin III ja tehostaa Xa-tekijän neutralointia useita satoja kertoja. Tämän seurauksena hyytymisprosessi keskeytyy, trombiinia ei muodostu, joten verihyytymiä ei voi muodostaa.

Imeytyy nopeasti ja täydellisesti ihonalaisen annon jälkeen. Yhden lääkeannoksen jälkeen sen maksimipitoisuus veressä todetaan 2,5 tunnin kuluttua. Veressä se sitoutuu antitrombiiniin II, joka määrittää sen vaikutuksen.

Erittyy pääasiassa virtsan kanssa muuttumattomana. Puoliintumisaika on 17 - 21 tuntia potilaan iästä riippuen.

Saatavana injektionesteen muodossa.

Antotapa on ihonalainen tai laskimonsisäinen. Intramuskulaarinen ei sovellu.

Lääkkeen annostus riippuu patologian tyypistä.

Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta, edellyttävät Arikstryn annoksen muuttamista kreatiniinipuhdistuman mukaan.

Potilaita, joilla maksan toiminta on selvästi heikentynyt, lääkettä käytetään hyvin huolellisesti.
Sitä ei pidä käyttää samanaikaisesti sellaisten lääkkeiden kanssa, jotka lisäävät verenvuotoriskiä.

Rivaroksabaani (Xarelto)

Tällä lääkkeellä on suuri selektiivisyys vaikutusta tekijää Xa vastaan, joka inhiboi sen aktiivisuutta. Sille on ominaista korkea biologinen hyötyosuus (80-100%) suun kautta otettuna (eli se imeytyy ruoansulatuskanavassa hyvin suun kautta).

Rivaroksabaanin maksimipitoisuus veressä todetaan 2-4 tunnin kuluttua yhdestä nauttimisesta.

Erittyy kehosta puolet virtsan kanssa, puolet ulosteen massojen kanssa. Puoliintumisaika on 5-9 - 11-13 tuntia potilaan iästä riippuen.

Lomake vapauta pillereitä.
On nautittu ateriasta riippumatta. Kuten muidenkin suorien vaikutusten antikoagulanttien tapaan, lääkkeen annostus vaihtelee taudin tyypin ja sen vakavuuden mukaan.

Rivaroksabaanin käyttöä ei suositella potilaille, jotka saavat tiettyjä sienilääkkeitä tai HIV-lääkkeitä, koska ne voivat lisätä Xarelto-pitoisuutta veressä, mikä voi aiheuttaa verenvuotoa.

Potilaat, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, edellyttävät rivaroksabaaniannoksen muuttamista.
Naisilla, joilla on lisääntymiskyky, tulee suojata raskauden aikana tämän lääkkeen hoidon aikana.

Kuten näette, nykyaikainen farmakologinen teollisuus tarjoaa merkittävän valikoiman suoraan vaikuttavia antikoagulantteja. Ei missään tapauksessa, et voi itse hoitaa lääkkeitä, kaikki lääkkeet, niiden annostus ja käytön kesto määräytyy vain lääkärin toimesta sairauden vakavuuden, potilaan iän ja muiden merkittävien tekijöiden perusteella.

Mikä lääkäri ottaa yhteyttä

Suorat antikoagulantit määrää kardiologi, flebologi, angiologi tai verisuonikirurgi sekä hemodialyysihoitaja (nephrologist) ja hematologi.

Fraktioimattomat hepariinilääkkeet

Fraktioimaton hepariini (standardi) on lääke, joka välillisesti (vuorovaikutuksessa antitrombiinin III kanssa) estää veren hyytymisjärjestelmän ja muiden veren hyytymistekijöiden tärkeintä entsyymiä, mikä johtaa antikoagulantteihin ja antitromboottisiin vaikutuksiin.

Ihmisillä endogeenistä hepariinia löytyy keuhkoista, suoliston limakalvoista ja lihaksista. Rakenteen mukaan hepariini on seos glykosaminoglykaanifraktioista, jotka koostuvat D-glukosamiinin ja D-glukuronihapon sulfatiditähteistä, joiden molekyylipaino on 2 000 - 50 000 daltonia.

Lääketieteellistä käyttöä varten sikojen ja karjan keuhkojen suolen limakalvot tuottavat fraktioimatonta (vakio) hepariinia, jonka keskimääräinen molekyylipaino on 12 000–16 000 daltonia, jota käytetään sellaisten lääkkeiden valmistuksessa, jotka tarjoavat systeemistä (hepariiniliuosta) ja paikallista (hepariinivoite, Lioton 1000, Trombless) -toiminto.

Fraktioimattoman (standardin) hepariinin antikoagulanttisten ja antitromboottisten vaikutusten mekanismi toteutetaan lääkkeen kyvyllä inhiboida välillisesti veren hyytymisjärjestelmän, trombiinin ja muiden veren hyytymistekijöiden pääentsyymiä.

Tämä prosessi tapahtuu fraktioimattoman (standardin) hepariinin vuorovaikutuksessa antitrombiini III: n kanssa, mikä johtaa muutokseen viimeksi mainitun konfiguraatiossa. Tämän seurauksena antitrombiini III: n vuorovaikutus veren hyytymisjärjestelmän tällaisten tekijöiden aktiivisten keskusten kanssa IXa, XIa, XIIa, Xa, kallikreiini, trombiini, joka johtaa niiden inaktivoitumiseen, kiihtyy.

Mutta jos esimerkiksi Xa-tekijän inhibitio riittää fraktionoimattoman (standardin) hepariinin vuorovaikutukseen pelkästään antitrombiini III: n kanssa, trombiinin inaktivointi edellyttää sidoksen muodostumista lääkemolekyylin ja antitrombiini III: n ja itse trombiinin välille, mikä on mahdollista, jos fraktioimaton (standardi ) hepariini vähintään 18 pentasakkariditähteitä.

Fraktioimattomassa (standardi) hepariinissa tekijä Xa: n (antitrombosyytti) ja tekijä IIa: n (antikoagulantti) vastaisen aktiivisuuden suhde on 1: 1.

Muiden kuin fraktioidun (standardin) hepariinin vaikutukset:

• Fibrinogeenin muuntumisen estyminen fibriiniksi (suurina annoksina).
• Von Willebrandin tekijän inaktivointi, jolla on proagreganttinen vaikutus.
• Hyaluronidaasiaktiivisuuden estäminen.
• Lipidiä alentava aktiivisuus.

Fraktioimaton (standardi) hepariini toimii nopeasti, mutta lyhyesti. Yhdellä laskimonsisäisellä injektiolla veren hyytymisen esto alkaa lähes välittömästi ja kestää 4-5 tuntia.Lisäksi on tunnettua, että vain kolmanneksella lääkemolekyylistä on suuri affiniteetti antitrombiiniin III, minkä vuoksi lääkkeen antikoagulanttivaikutus toteutuu. Muulla molekyylillä on alhainen antikoagulanttiaktiivisuus, mutta se aiheuttaa suuren verenvuotoriskin.

Suonensisäisen bolusannoksen jälkeen fraktioimaton (standardi) hepariini kehittyy välittömästi. Kun s / c-antaminen, lääkkeen hyötyosuus vaihtelee välillä 10 - 40% ja se alkaa toimia noin 20-30 minuutin kuluttua. Lääkkeen maksimipitoisuus veressä saavutetaan 2-4 tunnin kuluessa, ja puoliintumisaika IV-boluksen jälkeen on noin 30-150 minuuttia. (keskimäärin 60 min.). Puoliintumisaika s / c-injektion jälkeen on 60-120 minuuttia (keskimäärin 90 min). Lääke erittyy munuaisten kautta pääasiassa metaboliittien muodossa.

• Sydäninfarkti.
• Epävakaa angina.
• Valmistelu sydämen ja verisuonten toimintaan.
• Syvän laskimotromboembolian ja keuhkoembolian ehkäisy ja hoito.
• Tromboottisten komplikaatioiden ehkäisy ja hoito mekaanisten keinotekoisten sydänventtiilien läsnä ollessa.
• Tromboottisten komplikaatioiden ehkäiseminen verisuonten luumenissa, hemodialyysissä, kardiopulmonaarisessa ohitusvaiheessa.

• Yliherkkyys.
• Hemofilia.
• Hemorraginen diathesis.
• Kaikkien lokalisointien verenvuoto.
• Pahanlaatuinen valtimon hypertensio.
• Peptinen haavauma ja pohjukaissuolihaava.
• Subakuutti bakteeri-endokardiitti.
• Pahanlaatuiset kasvaimet maksassa.
• Munuaisten vajaatoiminta.
• Diabetes.
• Aivojen ja selkäytimen toiminta.
• Epäillään intrakraniaalista verenvuotoa.
• Immuunitrombosytopenia (historiassa).

• Veren hyytymisjärjestelmästä:
  • Verenvuoto pistoskohdassa.
  • Verenvuoto kirurgisista haavoista.
  • Ruoansulatuskanavan verenvuoto.
  • Hematuria.
  • Trombosytopenia.
• Allergiset reaktiot:
  • Punoitus.
• Dermatologiset reaktiot:
  • Hiustenlähtö (pitkäaikainen käyttö).
• Tuki- ja liikuntaelinjärjestelmästä:
  • Osteoporoosi.
  • Spontaani murtumat.

Fraktioimattomalla (standardi) hepariinilla hoidon aikana veren hyytymisparametrien valvonta on välttämätöntä.

Hematomien riskin vuoksi fraktioimatonta (standardia) hepariinia ei voida antaa lihakseen. Lääkettä ei tule käyttää avoimiin haavoihin ja limakalvoihin.

Käyttö raskauden aikana on mahdollista vain tiukkojen ohjeiden mukaisesti, tarkassa lääkärin valvonnassa.

Indikaatioiden mukaan on mahdollista käyttää fraktionoimatonta (standardia) hepariinia imetyksen aikana.

Fraktioimattoman (standardin) hepariinin tehokkuus lisääntyy samanaikaisesti muiden antikoagulanttien, verihiutaleiden vastaisen aineen ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden kanssa.

Ergot alkaloidit, tyroksiinit, tetrasykliini, antihistamiinit ja nikotiini vähentävät fraktioimattoman (standardin) hepariinin tehokkuutta.

Antikoagulantit: lääkkeiden vaikutusmekanismi, käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Tilastojen mukaan erilaiset tromboemboliset komplikaatiot (keuhkoembolia, syvä laskimotromboosi) ovat yksi johtavista paikoista kuolleisuuden rakenteessa Venäjällä. Lääketieteessä antikoagulantteja käytetään tällaisten tilojen hoitoon - aineet, jotka estävät fibriinin ohuiden kuitujen muodostumisen hyytymistekijöiden vaikutuksen alaisena, estävät jo muodostuneen verihyytymän kasvua ja lisäävät sisäisen fibrinolyyttisen (joka pyrkii verihyytymän resorptioon) aktiivisuutta.

Tällä hetkellä antikoagulanttien luokittelu perustuu niiden vaikutusten kohteisiin kehossa. On huumeita:

• Suora toiminta (esim. Hepariini). Toimi nopeasti, niiden vaikutus liittyy välittömään vaikutukseen veren hyytymisjärjestelmään muodostamalla komplekseja eri hyytymistekijöillä ja estämällä kolmen hyytymisvaiheen.
• Epäsuora toiminta (K-vitamiinin antagonistit). Ne toimivat pitkään, mutta piilevän (”mykistävän”) jakson jälkeen ne pysäyttävät K-vitamiinin muuntamiseen osallistuvan entsyymin aktivoitumisen, mikä pysäyttää vitamiinista riippuvien plasman hyytymistekijöiden (II, VII, IX, X) tuotannon.

Fraktioimaton hepariini (UFH) on kotieläinten elimistä peräisin oleva luonnollinen aine. Sen vaikutusmekanismi perustuu kykyyn sitoutua antitrombiiniin ja siten lisätä sen kykyä deaktivoida hyytymistekijät IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Trombiini (tekijä IIa) on erityisen herkkä hepariini-antitrombiinikompleksin vaikutuksille.

Hepariinin vaikutus suoritetaan yksinomaan annettaessa parenteraalisesti: laskimonsisäisen antamisen jälkeen aktiivisuus ilmenee välittömästi, kun sitä annetaan ihon alle 20–60 minuutin kuluttua, kun biologinen hyötyosuus on 10–40% (eli vain tämä prosenttiosuus aineesta saavuttaa systeemisen verenkierron). Koska fraktioimaton hepariini sitoutuu plasman proteiineihin, tällä lääkkeellä on usein arvaamaton antikoagulanttivaikutus. Hepariinin tarvittavan terapeuttisen konsentraation luominen ja ylläpitäminen veressä edellyttää sen jatkuvaa laskimonsisäistä antamista tai säännöllisiä ihonalaisia ​​injektioita ottaen huomioon biologisen hyötyosuuden. Hoidon ohjaamiseksi on tarpeen määrittää aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (APTT), jonka indikaattoreiden tulisi pysyä 1,5-2,3: ssa kontrolliarvoa.

Pienimolekyylipainoisia hepariineja (LMWH) käsitellään kemiallisesti tai entsymaattisesti fraktioimattomaksi hepariiniksi. Vaikutusmekanismi on samanlainen kuin UFG, mutta LMWH on merkittävästi aktiivisempi hyytymistekijää Xa vastaan ​​kuin trombiini. Suonensisäisesti annosteltuna maksimiaktiivisuus ilmenee 5 minuutin kuluttua, ihon alle annettuna - 3-4 tunnin kuluttua, kun biosaatavuus on yli 90%, jotta plasman antikoagulanttiaktiivisuus pysyisi vakaana, ei ole välttämätöntä suorittaa jatkuvaa laskimonsisäistä infuusiota, toisin kuin UFH. Lääkkeen annostelu suoritetaan yksilöllisesti anti-Xa-veren aktiivisuuden valvonnassa.

Natrium Fondaparinuuksi on lääke, joka poistaa valikoivasti hyytymistekijän Xa. Aineen biologinen hyötyosuus subkutaanisen annon jälkeen on 100%, ja aktiivisuus säilyy 17-21 tuntia, joten yksi ihonalainen injektio riittää terapeuttisen pitoisuuden saavuttamiseen.

Bivalirudiini on aine, joka inhiboi suoraan trombiinin, ainoan vastaavan vaikutuksen omaavan lääkkeen aktiivisuuden, joka on rekisteröity parenteraaliseen antamiseen Venäjällä. Sen vaikutus kohdistuu veressä kiertävän trombiinin lisäksi myös trombiiniin muodostuneen trombin sisällä. Lääkettä annetaan yksinomaan suonensisäisesti, ja sen vaikutusaika on vain 25 minuuttia. Määritetyt annokset ovat kiinteät eivätkä edellytä veren hyytymisparametrien seurantaa.

Hepariininatrium (hepariininatrium)

Sisältö

Venäjän nimi

Latinalaisen aineen nimi Hepariini-natrium

Kemiallinen nimi

Mykopolysakkaridi Polykterinen happoesteri

Farmakologiset ryhmät Hepariini-natrium

Nosologinen luokitus (ICD-10)

CAS-koodi

Aineen Hepariini-natriumin ominaisuudet

Antikoagulantti suora vaikutus.

Saatu nautojen keuhkoista tai sikojen ohutsuolen limakalvosta. Natriumhepariini - amorfinen jauhe valkoisesta harmaanruskeaan, hajuton, hygroskooppinen. Liukenee veteen ja suolaliuokseen, pH 1% vesiliuosta, jossa on 6-7,5. Käytännössä liukenematon etanoliin, asetoniin, bentseeniin, kloroformiin, eetteriin. Aktiivisuus määritetään biologisella menetelmällä veren hyytymisajan pidentämisen kyvyn mukaan ja ilmaistuna vaikutusyksikköinä.

farmakologia

Se sitoutuu antitrombiiniin III, aiheuttaa molekyylissä konformaatiomuutoksia ja nopeuttaa antitrombiini III: n integroitumista koagulaatiojärjestelmän seriiniproteaaseihin; seurauksena trombiini, aktivoitujen tekijöiden IX, X, XI, XII, plasmiinin ja kallikreiinin entsymaattinen aktiivisuus estetään.

Sidoo trombiinin; Tämä reaktio on luonteeltaan sähköstaattinen ja riippuu suurelta osin hepariinimolekyylin pituudesta; vain pienellä osalla hepariinimolekyylistä on affiniteettia ATIII: lle, joka varmistaa pääasiassa sen antikoagulanttiaktiivisuuden. Trombiinin estäminen antitrombiinin avulla on hidas prosessi; hepariini-ATIII-kompleksin muodostuminen kiihtyy merkittävästi hepariinin suoran sitoutumisen vuoksi ATIII-molekyylin gamma-aminolysyyliosiin ja trombiinin (seriinin) ja hepariini-ATIII-kompleksin (arginiinin kautta) välisen vuorovaikutuksen vuoksi; trombiinin esto-reaktion päätyttyä hepariini vapautuu hepariini-ATIII-kompleksista ja keho voi käyttää sitä uudelleen, ja loput kompleksit poistetaan endoteelisysteemillä; vähentää veren viskositeettia, vähentää verisuonten läpäisevyyttä, jota stimuloi bradykiniini, histamiini ja muut endogeeniset tekijät, ja siten estää staasin kehittyminen; endoteelisolujen pinnalla on havaittu erityisiä endogeenisten hepariinianalogien reseptoreita; hepariini voidaan sorboida endoteelin ja verisolujen kalvojen pinnalle lisäämällä niiden negatiivista varausta, mikä estää verihiutaleiden, erytrosyyttien, leukosyyttien tarttumisen ja aggregaation; Hepariinimolekyylit, joilla on alhainen affiniteetti ATIII: lle, aiheuttavat sileän lihaksen hyperplasiaa, mukaan lukien verihiutaleiden tarttumisen estämisen vuoksi, kun inhiboidaan näiden solujen kasvutekijän vapautumista, inhiboi lipoproteiinilipaasin aktivoitumista, jolloin estetään ateroskleroosin kehittyminen; Hepariini sitoutuu komplementtijärjestelmän joihinkin komponentteihin, vähentää sen aktiivisuutta, estää lymfosyyttien yhteistyötä ja immunoglobuliinien muodostumista, sitoutuu histamiiniin, serotoniiniin - kaikki tämä aiheuttaa allergialääkitystä; vuorovaikutuksessa pinta-aktiivisen aineen kanssa vähentämällä sen aktiivisuutta keuhkoissa; vaikuttaa endokriiniseen järjestelmään - ehkäisee liiallista aldosteronisynteesiä lisämunuaisen kuoressa, sitoo adrenaliinia, moduloi munasarjojen vastetta hormonaalisiin ärsykkeisiin, parantaa parathormonin aktiivisuutta; entsyymien kanssa tapahtuvan vuorovaikutuksen seurauksena se voi lisätä aivojen tyrosiinihydroksylaasin, pepsinogeenin, DNA-polymeraasin aktiivisuutta ja vähentää myosiini- ATPaasin, pyruvaattikinaasin, RNA-polymeraasin, pepsiinin aktiivisuutta.

Sydämen sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla (yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa) se vähentää akuutin sepelvaltimotromboosin, sydäninfarktin ja äkillisen kuoleman riskiä. Vähentää toistuvien sydänkohtausten ja potilaiden kuolleisuutta sydäninfarktin jälkeen. Suurina annoksina se on tehokas keuhkoemboliaan ja laskimotromboosiin pieninä annoksina laskimotromboembolian ehkäisemiseksi. leikkauksen jälkeen; veren hyytymisen hidastuminen on / on - veren hyytymisen hidastuminen lähes välittömästi, kun / m - 15-30 minuutin kuluttua, s / c - 40-60 minuutin kuluttua inhalaation jälkeen, suurin vaikutus - päivän kuluttua; antikoagulanttivaikutuksen kesto - 4–5 h, 6 h, 8 h, 1–2 viikkoa, terapeuttinen vaikutus - trombien muodostumisen estäminen - kestää paljon kauemmin. Antitrombiini III: n puute plasmassa tai tromboosipaikassa voi rajoittaa hepariinin antitromboottista vaikutusta.

Korkein biologinen hyötyosuus on havaittu sisään / sisääntulossa; B-saatavuus on huono sc-injektiossa, C_max plasmassa saavutetaan 2–4 tunnissa; T_1/2 plasmasta on 1–2 h; plasmassa se on pääasiassa proteiineihin sitoutuneessa tilassa; endoteelisolut ja mononukleaarisen makrofagijärjestelmän solut, jotka ovat keskittyneet maksassa ja pernassa. Hengitystien antamisen kautta se imeytyy alveolaarisissa makrofageissa, kapillaarien endoteelissa, suurissa verisuonissa ja imusolmukkeissa: nämä solut ovat tärkein paikka hepariinin laskeutumiselle, josta se vapautuu vähitellen, säilyttäen tietyn plasmatason; suoritetaan rikinpoistoa N-desulfamidaasin ja verihiutaleiden heparinaasin vaikutuksesta, joka osallistuu hepariinin metaboliaan myöhemmissä vaiheissa; Desulfatoituneet molekyylit muunnetaan munuaisten endoglykosidaasin avulla pienimolekyylipainoisiksi fragmenteiksi. Erittyminen tapahtuu munuaisten kautta metaboliittien muodossa, ja vain suurten annosten ottaminen käyttöön erittyy muuttumattomana. Ei läpäise istukan estettä, ei erittyy äidinmaitoon.

Paikallisesti levitettynä pieni määrä hepariinia imeytyy ihon pinnasta systeemiseen verenkiertoon. C_max havaittu veressä 8 tunnin kuluttua levittämisestä.

Hepariininatriumin käyttö

Parenteraalinen: epävakaa angina, akuutti sydäninfarkti; tromboemboliset komplikaatiot sydäninfarktissa, sydämen ja verisuonten toiminta, keuhkojen tromboembolia (mukaan lukien perifeeristen suonien sairaudet), sepelvaltimoiden ja aivojen verisuonit, tromboflebiitti (ehkäisy ja hoito); DIC, mikrotromboosin ennaltaehkäisy ja hoito ja heikentynyt mikropiiritys; syvä laskimotukos; munuaisen laskimotromboosi; hemolyyttinen ureminen oireyhtymä; eteisvärinä (mukaan lukien embolisointi), mitraalinen sydänsairaus (tromboosin ehkäisy); bakteeri-endokardiitti; munuaiskerästulehdus; lupus nephritis. Veren hyytymisen ehkäisy ekstrakorporaalisissa menetelmissä (ekstrakorporaalinen verenkierto sydämen kirurgian, hemosorption, hemodialyysin, peritoneaalidialyysin, sytapereesin aikana), pakotettu diureesi; laskimoiden katetrien pesu.

Ulkoinen: vaeltava flebiitti (mukaan lukien krooninen suonikohjustus ja suonikohjut), pinnallisten suonien tromboflebiitti, paikallinen turvotus ja aseptinen tunkeutuminen, komplikaatiot laskimoiden kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, ihonalainen veritulehdus (mukaan lukien flebektomia), trauma, nivelet, jänteet, lihaskudokset.

Vasta

yliherkkyys; parenteraaliseen käyttöön: hemorraginen taipuvaisille, hemofilia, vaskuliitti, trombosytopenia (mukaan lukien historia hepariinin aiheuttaman), verenvuoto, leukemia, lisääntynyt verisuonten läpäisevyys, polyypit, syöpä, ja maha-suolikanavan haavaumaleesioita, ruokatorven suonikoh- vaikea hallitsematon verenpainetauti, akuutti bakteerien endokardiitti, trauma (erityisesti kraniocerebraali), äskettäinen silmien, aivojen ja selkärangan leikkaus, vakavat maksan ja / tai munuaishäiriöt.

Ulkoiseen käyttöön: haava-nekroottiset, ihoa kurittavat prosessit, ihon koskemattomuuden traumaattinen rikkominen.

Rajoituksia

Ulkoiseen käyttöön: lisääntynyt taipumus verenvuotoon, trombosytopenia.

Käyttö raskauden ja imetyksen aikana

Raskauden aikana ja imetyksen aikana on mahdollista vain tiukkojen ohjeiden mukaan.

FDA-C: n sikiön toiminnan luokka

Hepariininatriumin sivuvaikutukset

Hermostosta ja aistinelimistä: huimaus, päänsärky.

Sydän- ja verisuonijärjestelmän ja veren (veren muodostuminen, hemostaasi) puolelta: trombosytopenia (6% potilaista) - varhainen (2-4 vuorokauden hoito) ja myöhästyminen (autoimmuuni), harvinaisissa tapauksissa tappava tulos; hemorraagiset komplikaatiot - verenvuoto ruoansulatuskanavasta tai virtsateistä, munasarjojen retroperitoneaaliset verenvuodot, lisämunuaiset (akuutin lisämunuaisen vajaatoiminnan kehittymisen myötä).

Ruoansulatuselinten elimet: ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, veren transaminaasiarvojen lisääntyminen.

Allergiset reaktiot: ihon hyperemia, huumeiden kuume, nokkosihottuma, ihottuma, kutina, bronkospasmi, anafylaktiset reaktiot, anafylaktinen sokki.

Muut: pitkäaikainen käyttö - hiustenlähtö, osteoporoosi, pehmytkudoksen kalsifikaatio, aldosteronisynteesin esto; injektioreaktiot - ärsytys, hematoma, kipu annettaessa.

Kun sitä käytetään paikallisesti: ihon punoitus, allergiset reaktiot.

vuorovaikutus

Tehokkuutta natriumhepariinia tehostetun asetyylisalisyylihappo, dekstraani, fenyylibutatsoni, ibuprofeeni, indometasiini, dipyridamoli, hydroksiklorokiini, varfariini, dikumaroli - lisääntynyt verenvuodon riski (yhdistettyyn käyttöön varovaisuutta) vähenee - sydänglykosidit, tetrasykliinit, nikotiini, antihistamiinit, muutokset - nikotiini happo.

Hepariininatriumin (mukaan lukien geelimuodossa) yhdistetty käyttö epäsuorien antikoagulanttien kanssa voi aiheuttaa PT: n pidentymistä. Verenvuotoriski lisääntyy yhdistettynä diklofenaakin ja ketorolakin kanssa, kun sitä annetaan parenteraalisesti (välttää yhdistelmää, mukaan lukien hepariini pieninä annoksina). Klopidogreeli lisää verenvuotoriskiä.

Antoreitti

Varotoimenpiteet Hepariini-natrium

Veren hyytymisajan jatkuvaa seurantaa tarvitaan; peruutus olisi suoritettava asteittain.

Ulkoisesti levitettynä sitä ei saa levittää avoimille haavoille tai limakalvoille. Geeliä ei määrätä samanaikaisesti NSAID-lääkkeiden, tetrasykliinien, antihistamiinilääkkeiden kanssa.

Fraktioimaton hepariini (UFG)

Mikä on UFG: n yleinen paikka? UFG on perinteisesti yksi tärkeimmistä antitromboottisista lääkkeistä. UFH on heterogeeninen mukopolysakkaridi, jolla on monimutkainen ja monipuolinen vaikutus hyytymismekanismeihin ja verisuoniin. Tärkeimmät vaikutukset: vuorovaikutus antitrombiini III: n ja trombiinin (tunnetaan myös nimellä hyytymistekijä IIa) kanssa, mikä johtaa trombiinin aiheuttaman verihiutaleiden aggregaation vähenemiseen (tarvitaan ACS: lle, PCI: lle, laskimotromboosille).

Mikä on UFG: n toimintamekanismi? UFH: n vaikutukset ovat annoksesta riippuvia ja sisältävät:

· Antitrombiini III: n sitoutuminen UFH: n pentasakkaridisegmenttiin, joka johtaa antitrombiinin aktivoitumiseen, trombiinin sitoutumiseen (epäsuora antitrombiinin vaikutus). Tämä puolestaan ​​johtaa verihiutaleiden aktivoitumisen ja aggregaation vähenemiseen, trombiinin ja fibrinogeenin vuorovaikutuksen vähenemiseen (ja fibriinin muodostumisen vähenemiseen);

· Samanaikaisesti - trombiinin sitoutuminen UFH: n 13-sakkaridisegmenttiin. Tämä vähentää trombiinin aktiivisuutta (suora antitrombiinin vaikutus), vähentää verihiutaleiden aktivoitumista ja aggregaatiota, vähentää trombiinin vuorovaikutusta fibrinogeenin kanssa;

· Hepariini-antitrombiinikompleksi estää hyytymistekijöitä Xa, IXa ja XIa;

· Aktivoitu antitrombiini estää useita muita hyytymisproteaaseja.

Näiden vaikutusten vuoksi UFG pystyy estämään verihyytymien esiintymisen ja niiden lisääntymisen.

Mitkä ovat UFG: n edut ja haitat? Ne on esitetty taulukossa 24.

Taulukko 24. UFG: n edut ja haitat

Huomautus: APTTV - aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika

Mitä UFH-annoksia käytetään? Annos UFG esitetään taulukossa 25.

Antikoagulantit: välttämättömät lääkkeet

Verisuonten tromboosin aiheuttamat komplikaatiot - sydän- ja verisuonitautien tärkein kuolinsyy. Siksi nykyaikaisessa kardiologiassa on erittäin tärkeää kiinnittää huomiota verisuonten tromboosin ja embolian (tukkeutumisen) kehittymiseen. Veren hyytymistä yksinkertaisimmassa muodossaan voidaan esittää kahden järjestelmän vuorovaikutuksena: verihiutaleet (verihyytymän muodostumisesta vastaavat solut) ja proteiinit, jotka on liuotettu veriplasmaan - hyytymistekijät, joiden vaikutuksesta fibriini muodostuu. Tuloksena oleva trombi koostuu verihiutaleiden konglomeraatista, joka on tarttunut fibriinikierteisiin.

Veritulppien muodostumisen estämiseksi käytetään kahta lääkeryhmää: verihiutaleiden estoaineet ja antikoagulantit. Verihiutaleiden estäjät estävät verihiutaleiden hyytymien muodostumista. Antikoagulantit estävät entsymaattisia reaktioita, jotka johtavat fibriinin muodostumiseen.

Tässä artikkelissa tarkastellaan antikoagulanttien tärkeimpiä ryhmiä, käyttöaiheita ja vasta-aiheita, sivuvaikutuksia.

luokitus

Käyttökohteesta riippuen erotetaan suoraan ja epäsuorasti vaikuttavat antikoagulantit. Suorat antikoagulantit estävät trombiinin synteesiä, estävät fibriinin muodostumista fibrinogeenistä veressä. Epäsuorat antikoagulantit estävät veren hyytymistekijöiden muodostumista maksassa.

Suora koagulantti: hepariini ja sen johdannaiset, suorat trombiinin estäjät sekä tekijän Xa (yksi veren hyytymistekijöistä) selektiiviset inhibiittorit. Epäsuoria antikoagulantteja ovat K-vitamiiniantagonistit.

1. K-vitamiinin antagonistit:
   • Fenindioni (feniliini);
   • Varfariini (warfarex);
   • Acenokumaroli (syncumar).
2. Hepariini ja sen johdannaiset:
   • hepariini;
   • Antitrombiini III;
   • Daltepariini (fragmin);
   • Enoksapariini (anfibra, hemapaksan, clexane, enixum);
   • Nadropariini (fraxipariini);
   • Parnaparin (Fluxum);
   • Sulodeksidi (Angioflux, Wessel Due f);
   • Bemipariini (Cybor).
3. Suora trombiini-inhibiittori:
   • Bivalirudiini (angiox);
   • Dabigatraanieteksilaatti (Pradax).
4. Tekijän Xa selektiiviset inhibiittorit:
   • Apixaban (Eliquis);
   • Fondaparinuuksi (arixtra);
   • Rivaroksabaani (xarelto).

K-vitamiinin antagonistit

Epäsuorat antikoagulantit ovat perustana tromboottisten komplikaatioiden estämiselle. Niiden tabletin muoto voidaan ottaa pitkään avohoidossa. Epäsuorien antikoagulanttien käyttö on osoitettu vähentävän tromboembolisten komplikaatioiden (sydänkohtauksen, aivohalvauksen) esiintymistä eteisvärinä ja keinotekoisen sydänventtiilin läsnäolossa.

Feniliinia ei tällä hetkellä käytetä, koska haittavaikutusten riski on suuri. Sincumarilla on pitkä vaikutusaika ja kertyy elimistöön, joten sitä käytetään harvoin hoidon vaikeuden vuoksi. K-vitamiiniantagonistien ryhmän yleisin lääke on varfariini.

Varfariini eroaa muista epäsuorista antikoagulanteista sen varhaisvaikutuksella (10–12 tuntia nielemisen jälkeen) ja haittavaikutusten nopeaa lopettamista pienemmillä annoksilla tai lääkkeen lopettamisella.

Vaikutusmekanismi liittyy tämän lääkkeen ja K-vitamiinin antagonismiin. K-vitamiini on mukana tiettyjen veren hyytymistekijöiden synteesissä. Varfariinin vaikutuksesta tämä prosessi hajoaa.

Varfariinia määrätään laskimoveren hyytymien muodostumisen ja kasvun estämiseksi. Sitä käytetään pitkäkestoiseen hoitoon eteisvärinä ja intrakardiaalisen trombin läsnä ollessa. Näissä olosuhteissa sydänkohtausten ja aivohalvausten riski, joka liittyy verisuonten tukkeutumiseen irrotetuilla hyytymillä, lisääntyy merkittävästi. Varfariinin käyttö auttaa estämään näitä vakavia komplikaatioita. Tätä lääkettä käytetään usein sydäninfarktin jälkeen, jotta estetään sepelvaltimon katastrofi.

Proteettisten sydänventtiilien jälkeen varfariinin ottaminen on välttämätöntä vähintään useita vuosia leikkauksen jälkeen. Se on ainoa antikoagulantti, jota käytetään estämään verihyytymien muodostumista keinotekoisissa sydänventtiileissä. Tämän lääkkeen ottaminen jatkuvasti on välttämätöntä jonkin verran trombofiliaa, erityisesti antifosfolipidisyndroomaa varten.

Varfariinia määrätään laajentuneille ja hypertrofisille kardiomyopatioille. Näihin sairauksiin liittyy sydämen onteloiden laajentuminen ja / tai sen seinien hypertrofia, mikä luo edellytykset solunsisäisen trombin muodostumiselle.

Varfariinia hoidettaessa on tarpeen arvioida sen tehoa ja turvallisuutta seuraamalla INR - kansainvälistä normalisoitua suhdetta. Tämä indikaattori arvioidaan 4 - 8 viikon välein. Hoidon taustalla INR: n tulisi olla 2,0 - 3,0. Tämän indikaattorin normaaliarvon säilyttäminen on erittäin tärkeää verenvuodon ehkäisemiseksi ja toisaalta lisääntyneen veren hyytymisen ehkäisemiseksi.

Jotkut elintarvikkeet ja yrtit lisäävät varfariinin vaikutuksia ja lisäävät verenvuotoriskiä. Näitä ovat karpalot, greippit, valkosipuli, inkiväärijuuri, ananas, kurkuma ja muut. Heikentäkää lääkeaineen antikoagulanttivaikutusta, joka sisältyy kaali-, ruusu-, kiinan-, kaali-, puna-, persilja-, pinaatti-, salaattisivun lehdisiin. Varfariinia käyttävät potilaat eivät voi kieltäytyä näistä tuotteista, vaan ottaa ne säännöllisesti pieninä määrinä estääkseen lääkkeen äkilliset vaihtelut veressä.

Haittavaikutuksia ovat verenvuoto, anemia, paikallinen tromboosi, hematooma. Hermoston toiminta voidaan häiritä kehittymällä väsymystä, päänsärkyä, makuhäiriöitä. Joskus on pahoinvointia ja oksentelua, vatsakipua, ripulia, epänormaalia maksan toimintaa. Joissakin tapauksissa iho vaikuttaa, varpaiden purppuran väri, parestesiat, vaskuliitti ja raajojen chilliness. Allerginen reaktio voi kehittyä kutinaa, nokkosihottumaa, angioedeemaa.

Varfariini on vasta-aiheinen raskauden aikana. Sitä ei tule määrätä verenvuodon uhkaan (trauma, leikkaus, sisäelinten ja ihon haavauma) koskeviin sairauksiin. Älä käytä sitä aneurysmoihin, perikardiittiin, infektioon liittyvään endokardiittiin, vaikeaan verenpaineeseen. Kontraindikaatio on riittämättömän laboratoriokontrollin mahdottomuus laboratorion pääsyyn tai potilaan persoonallisuusominaisuuksiin (alkoholismi, organisaation puute, senilinen psykoosi jne.).

hepariini

Yksi tärkeimmistä veren hyytymistä estävistä tekijöistä on antitrombiini III. Fraktioimaton hepariini sitoutuu siihen veressä ja lisää sen molekyylien aktiivisuutta useita kertoja. Tämän seurauksena reaktiot, joilla pyritään muodostamaan verihyytymiä astioissa, tukahdutetaan.

Hepariinia on käytetty yli 30 vuotta. Aikaisemmin se annettiin ihonalaisesti. Nyt uskotaan, että fraktioimaton hepariini tulisi antaa laskimonsisäisesti, mikä helpottaa hoidon turvallisuutta ja tehoa. Ihon alle annettavaksi suositellaan pienimolekyylipainoisia hepariineja, joita käsitellään alla.

Hepariinia käytetään yleisimmin estämään tromboembolisia komplikaatioita akuutissa sydäninfarktissa, myös trombolyysin aikana.

Laboratoriokontrolli sisältää aktivoidun osittaisen tromboplastiinihyytymisajan määrittämisen. Hepariinihoidon taustalla 24–72 tunnin kuluttua sen pitäisi olla 1,5–2 kertaa enemmän kuin alkuperäinen. On myös tarpeen valvoa verihiutaleiden määrää veressä, jotta trombosytopenian kehittymistä ei jääisi. Tyypillisesti hepariinihoito kestää 3 - 5 vuorokautta, jolloin annosta vähennetään asteittain ja se poistetaan edelleen.

Hepariini voi aiheuttaa verenvuotoa (verenvuotoa) ja trombosytopeniaa (verihiutaleiden määrän väheneminen veressä). Pitkäaikainen käyttö suurina annoksina on alopecian (alopeetsian), osteoporoosin ja hypoaldosteronismin kehittyminen todennäköistä. Joissakin tapauksissa esiintyy allergisia reaktioita sekä alaniinin aminotransferaasin määrää veressä.

Hepariini on vasta-aiheinen hemorraagisessa oireyhtymässä ja trombosytopeniassa, mahahaavassa ja pohjukaissuolihaavassa, virtsateiden verenvuodossa, perikardiitissa ja akuutissa sydämen aneurysmassa.

Pienimolekyylipainoiset hepariinit

Daltepariini, enoksapariini, nadropariini, parnapariini, sulodeksidi, bemipariini saadaan fraktioimattomasta hepariinista. Ne eroavat jälkimmäisestä pienemmän molekyylin koosta. Tämä lisää huumeiden turvallisuutta. Toiminta muuttuu pidemmäksi ja ennustettavammaksi, joten pienimolekyylipainoisten hepariinien käyttö ei edellytä laboratoriokontrollia. Se voidaan suorittaa käyttämällä kiinteitä annoksia - ruiskuja.

Pienimolekyylipainoisten hepariinien etuna on niiden tehokkuus ihonalaisesti annettuna. Lisäksi niillä on huomattavasti pienempi haittavaikutusten riski. Siksi tällä hetkellä hepariinijohdannaiset syrjäyttävät hepariinin kliinisestä käytännöstä.

Pienimolekyylipainoisia hepariineja käytetään estämään tromboembolisia komplikaatioita kirurgisten operaatioiden ja syvän laskimotromboosin aikana. Niitä käytetään potilaille, jotka ovat lepotilassa ja joilla on suuri tällaisten komplikaatioiden riski. Lisäksi näitä lääkkeitä määrätään laajalti epävakaalle angina- ja sydäninfarktille.

Tämän ryhmän vasta-aiheet ja haittavaikutukset ovat samat kuin hepariinin vasta-aiheet. Haittavaikutusten vakavuus ja tiheys on kuitenkin paljon pienempi.

Suora trombiini-inhibiittori

Suorat trombiinin estäjät, kuten nimikin viittaa, inaktivoivat suoraan trombiinia. Samalla ne estävät verihiutaleiden aktiivisuutta. Näiden lääkkeiden käyttö ei edellytä laboratorion valvontaa.

Bivalirudiinia annetaan laskimoon akuutissa sydäninfarktissa tromboembolisten komplikaatioiden estämiseksi. Venäjällä tätä lääkettä ei ole vielä käytetty.

Dabigatraani (pradaksa) on tabletoitu aine tromboosiriskin vähentämiseksi. Toisin kuin varfariinilla, se ei vaikuta elintarvikkeisiin. Tämän lääkkeen tutkimus on meneillään ja eteisvärinä on vakio. Lääke on hyväksytty käytettäväksi Venäjällä.

Tekijän Xa selektiiviset inhibiittorit

Fondaparinuuksi sitoutuu antitrombiiniin III. Tällainen kompleksi inaktivoi intensiivisesti X-tekijän, mikä vähentää trombin muodostumisen voimakkuutta. Hänet nimitetään ihon alle akuutissa sepelvaltimotapauksessa ja laskimotromboosissa, mukaan lukien keuhkoembolia. Lääke ei aiheuta trombosytopeniaa eikä johda osteoporoosiin. Laboratorion valvontaa sen turvallisuudesta ei tarvita.

Fondaparinuuksi ja bivalirudiini ovat erityisen merkittäviä potilaille, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski. Vähentämällä veritulppien esiintymistiheyttä tässä potilasryhmässä nämä lääkkeet parantavat merkittävästi taudin ennustetta.

Fondaparinuuksia suositellaan käytettäväksi akuutissa sydäninfarktissa. Sitä ei voi käyttää vain angioplastian kanssa, koska se lisää riskiä, ​​että katetreissa on verihyytymiä.

Kliiniset tutkimukset tekijän Xa inhibiittoreista tablettien muodossa.

Yleisimmät sivuvaikutukset ovat anemia, verenvuoto, vatsakipu, päänsärky, kutina, lisääntynyt transaminaasiaktiivisuus.

Vasta-aiheet - aktiivinen verenvuoto, vakava munuaisten vajaatoiminta, lääkeainekomponenttien sietämättömyys ja tarttuva endokardiitti.

Standardit (fraktioimattomat) hepariini ja pienimolekyylipainoiset (fraktioidut) hepariinit.

Hepariinin antikoagulanttiominaisuudet ovat olleet tiedossa viime vuosisadan alusta lähtien (J. McLean, 1916). Viime vuosisadan puolivälissä havaittiin, että plasman kofaktoria, antitrombiinia (U.Abildgaard, 1968) tarvitaan hepariinin antikoagulanttiaktiivisuuden ilmentämiseen. Hepariinin antikoagulanttivaikutus alkaa hepariinin ja antitrombiinin vuorovaikutuksesta. Tämä vuorovaikutus on esitetty kaavamaisesti kuviossa 1. 5

Kuva 5. Hepariinin antikoagulanttivaikutuksen kaavio.

Hepariini on erittäin sulfatoitu mukopolysakkaridi. Koostumuksessa sillä on heterogeeninen rakenne molekyylien koossa, antikoagulanttiaktiivisuus ja farmakokineettiset ominaisuudet. Hepariinimolekyylit ovat molekyylipainoltaan 3000 - 30 000 kyllä, keskimäärin 15 000 (kuvio 6).

Kuvio 6. Hepariinin ja LMWH: n jakautuminen molekyylipainon mukaan. LMWH - pienimolekyylipainoinen hepariini.

Vain noin kolmanneksella hepariinimolekyyleistä on ainutlaatuinen pentasakkaridisekvenssi, ja juuri tämä fraktio vastaa suurimmasta osasta hepariinin antikoagulanttia. Hepariiniketjuilla, joilla ei ole tätä pentasakkaridisekvenssiä, on minimaalinen antikoagulanttiaktiivisuus, kun hepariinia määrätään terapeuttisina annoksina.

Kun verenkiertoon on tullut antitrombiinin lisäksi hepariini sitoutuu useisiin plasman proteiineihin ja sen antikoagulanttiaktiivisuus vähenee. Tämä mekanismi selittää hepariinin antikoagulanttivasteen eroja tromboembolisia komplikaatioita sairastavien potilaiden ja hepariiniresistenssin osalta. Hepariini sitoutuu myös endoteelisoluihin ja makrofageihin, mikä vaikeuttaa edelleen sen farmakokinetiikkaa. Hepariinin sitoutuminen von Willebrandin tekijään estää verihiutaleiden tekijäriippuvaisen funktion.

Hepariinin tehokkuus DVT: n alkuvaiheessa on kriittisesti riippuvainen annoksesta. Satunnaistettujen tutkimusten tulosten perusteella osoitettiin, että potilailla, joille hoito alkoi pienillä annoksilla, esiintyi enemmän tromboosien toistumista kuin niillä, joilla hoito aloitettiin suurilla annoksilla. UFH: n suositeltu antoreitti DVT: n hoidossa on laskimonsisäinen. Laskimonsisäistä hepariinia saavilla potilailla uusiutuva tromboosi kehittyy harvemmin kuin ihonalaisesti potilailla, jotka saavat hepariinia, koska ihonalainen hepariini on alhaisempi.

Pienimolekyylipainoisia hepariineja saadaan hepariinista kemiallisella tai entsymaattisella depolymeroinnilla. LMWH: n paino on noin 1/3 fraktioimattoman hepariinin painosta. LMWH: n keskimääräinen molekyylipaino on 4 000 - 5 000. Hepariinin tavoin LMWH: lla on pääasiallinen antikoagulanttivaikutus kiihdyttämällä antitrombiiniin liittyvää hyytymistekijöiden inhibitiota. LMWH: lla on farmakokineettisiä etuja hepariinin suhteen. Subkutaanisen annon jälkeen LMWH: n hyötyosuus on noin 90%, ja antikoagulanttivaikutus on ennustettavissa hepariiniin verrattuna. LMWH: n puoliintumisaika ihonalaisen annon jälkeen on 3 - 6 tuntia ja se on annoksesta riippuvainen. Tämän ryhmän tärkeimmät lääkkeet ovat daltepariini (fragmin), enoksapariininatrium (klexaani), kalsiumpropariini (fraxipariini), koska kaikki LMWH: t valmistetaan käyttämällä erilaisia ​​depolymerointimenetelmiä, erilaiset LMWH-tyypit eroavat toisistaan ​​ainakin ketjun pitkin, farmakokineettiset ominaisuudet, antikoagulanttiaktiivisuus ja suositellut annostusohjelmat. Nämä lääkkeet eivät ole keskenään vaihdettavissa.

Fondaparinuuksilla. Viime vuosisadan 80-luvun alkupuolella aloitettiin tutkimukset aktiivisimpien pentasakkaridia sisältävien hepariinifragmenttien synteesistä, mikä on välttämätöntä antitrombiiniin sitoutumisen kannalta. Vuonna 1987 Atha D. H. ja kollegat julkaisivat pentasakkaridiketjun jäännökset, jotka ennen kaikkea määrittivät sen korkean aktiivisuuden. Nämä tutkimukset aloittivat fondaparinuuksin kehittymisen. Luodaan hepariinissa ja LMWH: ssa esiintyvän antitrombiinia sitovan pentasakkaridin synteettinen analogi. Sen rakennetta muutettiin lisäämään affiniteettia antitrombiinille, mikä lisäsi sen aktiivisuutta ja puoliintumisaikaa. Saadun synteettisen pentasakkaridin, fondaparinuuksin, molekyylipaino oli 1,728.

Fondaparinuuksi johtaa ennustettavaan antikoagulanttivasteeseen ja osoittaa lineaarista farmakokinetiikkaa, kun sitä annetaan ihon alle 2 - 8 mg: n annoksina tai laskimoon 2 - 20 mg. Fondaparinuuksin sitoutuminen muihin plasman proteiineihin paitsi antitrombiini on minimaalinen. Suurin osa lääkkeestä liittyy antitrombiiniin.

Koska antikoagulanttivasteen ennustettavuus on lähes täydellinen biologinen hyöty ihonalaisen antamisen jälkeen, fondaparinuuksin pitkä puoliintumisaika voidaan antaa kerran vuorokaudessa ihonalaisesti kiinteissä annoksissa ilman hyytymisjärjestelmän seurantaa. Fondaparinuuksi on lähes täysin riippuvainen munuaisten erittymisestä, joten munuaisten käyttö on vasta-aihe.

Vasta-aiheet NFG: n ja NMG: n nimittämiseen. Allergia ja idiosynkratia; hemorraginen diathesis; verihiutaleiden määrä veressä 150 kg, painoindeksi> 50 kg / m2). Raskauden aikana paras määritelmä LMWH: n annosteluun ei ole määritelty. On mahdollista joko nostaa annosta raskaana olevan naisen painon mukaan tai muuttaa annosta 1-3 kuukauden välein ottaen huomioon anti-Xa-aktiivisuus veressä. Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla LMWH: n terapeuttinen päivittäinen annos on pienennettävä puoleen. Asiantuntijoiden mukaan vakavan munuaisten vajaatoiminnan tai hyvin alhaisen ruumiinmassan tapauksessa puolet LMH: n ennaltaehkäisevää annosta pienenee puolet ja ylipainoisilla potilailla 25%.

Hepariinin aiheuttama trombosytopenia. UFG: n tai LMWH: n käyttöönoton myötä verihiutaleiden määrä laskee veressä. Tämä on yleensä hyvänlaatuinen ilmiö, jolla ei ole kliinisiä seurauksia ja häviää, kun hepariini lopetetaan. Jos verihiutaleiden pitoisuus pienenee kuitenkin vähintään 50% alkuarvosta ja / tai se on alle 100 · 109 / l, immuunitrombosytopenian esiintyminen saattaa epäillä. Tässä tapauksessa sinun pitäisi lopettaa hepariinin antaminen ja suorittaa ultraäänitutkimus alaraajojen suonista DVT: n etsimiseksi. Verihiutaleiden määrän palauttamisen jälkeen on mahdollista siirtyä AVK: han, jolloin niiden käyttö aloitetaan pienillä annoksilla (varfariinin ollessa enintään 5 mg / vrk).

Immuunitrombosytopenia tapahtuu yleensä 5–14 vuorokautta hepariinin alkamisen jälkeen, mutta voi esiintyä aikaisemmin potilailla, jotka ovat äskettäin saaneet hepariinia. Sen esiintyminen on odotettavissa useammin, kun käytetään UFH: ta, naisilla ja kirurgisilla potilailla (verrattuna muihin kuin kirurgisiin). Immuunitrombosytopenian ajoissa havaitsemiseksi on tarpeen säännöllisesti seurata verihiutaleiden pitoisuutta veressä:

- kun on otettu käyttöön profylaktisia tai terapeuttisia hepariiniannoksia - vähintään joka toinen päivä 4. - 14. hoitopäivään asti tai kunnes lääke on poistettu aikaisemmin;

- jos hepariinia annettiin potilaalle seuraavien 3,5 kuukauden aikana, ensimmäinen verihiutaleiden lukumäärän määritys on suoritettava seuraavan 24 tunnin kuluessa hepariinin aloittamisesta ja mahdollisen huononemisen jälkeen puolen tunnin kuluttua UFH: n laskimonsisäisestä antamisesta - välittömästi.

Fondaparinuuksin natrium

Synteettinen pentasakkaridi fondaparinuuksi (Arixtra ®) tulee antaa vatsan ihon alle 1 kerran päivässä. Anti-Xa-aktiivisuuden tasoa ja verihiutaleiden määrää veressä ei ole tarpeen kontrolloida. Lääke erittyy munuaisten kautta ja on vasta-aiheinen potilailla, joiden kreatiniinipuhdistuma on alle 30 ml / min. Fondaparinuuksilla ei ole vastalääkettä.

K-vitamiinin antagonistit

K-vitamiiniantagonistit tai epäsuorasti vaikuttavat antikoagulantit viittaavat sellaisiin angitromboottisiin lääkkeisiin, joilla on vaikutus, joka häiritsee K-vitamiinin aktiivisen muodon muodostumista maksassa, mikä on tarpeen protrombiiniprekursorien ja joidenkin muiden hyytymistekijöiden synteesille (tekijät VII, IX ja X). Vaikutusmekanismin mukaan epäsuorat antikoagulantit ovat K1-vitamiinin kilpailukykyisiä antagonisteja.

Kumariinien antikoagulanttiset ominaisuudet havaittiin sattumalta. 1900-luvun alussa Pohjois-Amerikassa todettiin uusi nautakarva, joka ilmeni vakavana verenvuotona, toisinaan spontaanisti kehittyvänä, ja useammin vammojen jälkeen. Kanadan eläinlääkäri F. Schofield perusti vuonna 1924 lehmien verenvuodon ja hometta, jota home on vaikuttanut rehuksi. Vuonna 1939 K. Link et ai. yksilöi ensimmäisen kumariinisarjan aineen - dicumarolin, joka aiheutti niin sanotun "makkaran taudin" lehmissä. Vuonna 1940 syntetisoitiin Dicumarolia, ja vuonna 1941 sitä tutkittiin ensin ihmisillä. Sittemmin on syntetisoitu satoja dikarolijohdannaisia, joista joitakin käytetään laajalti rotan myrkkyinä. 1950-luvulta lähtien epäsuoria antikoagulantteja on käytetty laajalti laskimotromboosin hoitoon ja ehkäisyyn.

Epäsuorien antikoagulanttien joukossa pääryhmä koostuu kumariinijohdannaisista. Varfariinista on viime vuosina tullut huumeiden antikoagulanttihoitoon valittava lääke monissa maissa ympäri maailmaa. Oraalisen annon jälkeen varfariini imeytyy nopeasti ja täysin maha-suolikanavaan. Lääkkeen maksimipitoisuus terveiden yksilöiden veriplasmassa havaitaan 60 - 90 minuutin kuluttua. Antikoagulantin kesto on 4-5 päivää. Varfariini sitoutuu lähes kokonaan plasman proteiineihin, ja vain 1-3% vapaasta varfariinista vaikuttaa K-vitamiinin muuntumiseen maksaan.

Vasta. Absoluuttiset vasta-aiheet: allergia ja idiosynkratia, raskaus, hemorraginen aivohalvaus historiassa, hemorraginen diateesi, verihiutaleiden määrä veressä