Antikoagulantit - ryhmä lääkkeitä, jotka tukahduttavat veren hyytymisjärjestelmän aktiivisuutta ja estävät verihyytymiä, jotka johtuvat fibriinin vähenemisestä. Ne vaikuttavat tiettyjen kehossa olevien aineiden biosynteesiin, jotka muuttavat veren viskositeettia ja estävät hyytymisprosesseja.
Antikoagulantteja käytetään terapeuttisiin ja profylaktisiin tarkoituksiin. Ne valmistetaan eri annostusmuodoissa: tablettien, injektionesteiden tai voiteiden muodossa. Vain asiantuntija voi valita oikean lääkkeen ja sen annoksen. Riittämätön hoito voi vahingoittaa kehoa ja aiheuttaa vakavia seurauksia.
Kardiovaskulaaristen sairauksien korkea kuolleisuus johtuu tromboosin muodostumisesta: verisuonten tromboosi havaittiin lähes joka toinen kuolema sydämen patologiassa ruumiinavauksessa. Keuhkoembolia ja laskimotromboosi ovat yleisin kuolinsyy ja vammaisuus. Tässä suhteessa kardiologit suosittelevat antikoagulanttien käyttöä heti sydämen ja verisuonten sairauksien diagnosoinnin jälkeen. Niiden varhainen käyttö estää verihyytymän muodostumisen, sen lisääntymisen ja verisuonten tukkeutumisen.
Muinaisista ajoista lähtien perinteinen lääketiede käytti hirudiinia - tunnetuin luonnollinen antikoagulantti. Tämä aine on osa leechisylettä ja sillä on suora antikoagulanttivaikutus, joka kestää kaksi tuntia. Tällä hetkellä potilaille määrätään synteettisiä huumeita eikä luonnollisia. Yli sata nimitystä antikoagulanttisia lääkkeitä on tiedossa, minkä ansiosta voit valita sopivimman, ottaen huomioon organismin yksilölliset ominaisuudet ja mahdollisuuden yhdistää niitä muiden lääkkeiden kanssa.
Useimmilla antikoagulanteilla ei ole vaikutusta veren hyytymiseen, vaan veren hyytymisjärjestelmän aktiivisuuteen. Useiden muunnosten seurauksena plasman hyytymistekijät ja trombiinin tuotanto, joka on välttämätön tromboottisen hyytymän muodostavien fibriinikierteiden muodostamiseksi, estetään. Veritulppaprosessi hidastuu.
Toimintamekanismi
Toimintamekanismin antikoagulantit on jaettu suoriin ja epäsuoriin toimiin:
- "Suorilla" antikoagulanteilla on suora vaikutus trombiiniin ja vähennetään sen aktiivisuutta. Nämä lääkkeet ovat trombiini-inhibiittoreita, protrombiinideaktivaattoreita ja inhiboivat tromboosiprosessia. Sisäisen verenvuodon välttämiseksi on tarpeen seurata veren hyytymisparametreja. Suoran vaikutuksen antikoagulantit tunkeutuvat nopeasti elimistöön, imeytyvät hyvin ruoansulatuskanavaan, saavuttavat maksan hematogeenisillä, vaikuttavat parantavaan vaikutukseensa ja erittyvät virtsaan.
- "Epäsuorat" antikoagulantit vaikuttavat veren hyytymisjärjestelmän sivureittien biosynteesiin. He tuhoavat täysin trombiinin ja eivät vain estä sen toimintaa. Antikoagulanttivaikutuksen lisäksi tämän ryhmän lääkkeet parantavat sydänlihaksen verenkiertoa, rentouttavat sileät lihakset, poistavat uraatteja elimistöstä ja niillä on kolesterolia alentava vaikutus. Määritä "epäsuorat" antikoagulantit paitsi tromboosin hoitoon myös niiden ehkäisyyn. Käytä niitä yksinomaan sisällä. Tabletteja käytetään pitkään avohoidossa. Lääkkeen äkillinen vetäytyminen voi johtaa protrombiinin ja tromboosin lisääntymiseen.
Erotetaan erikseen sellaisia lääkkeitä, jotka estävät veren hyytymistä, kuten antikoagulantteja, mutta muita mekanismeja. Näitä ovat "asetyylisalisyylihappo", "aspiriini".
Suoraan vaikuttavat antikoagulantit
hepariini
Tämän ryhmän suosituin edustaja on hepariini ja sen johdannaiset. Hepariini estää verihiutaleiden tarttumista ja nopeuttaa veren virtausta sydämessä ja munuaisissa. Samalla se vuorovaikutuksessa makrofagien ja plasmaproteiinien kanssa, joka ei sulje pois mahdollisuutta trombien muodostumiseen. Lääke vähentää verenpainetta, sillä on kolesterolia alentava vaikutus, parannetaan verisuonten läpäisevyyttä, estetään sileän lihaksen solujen lisääntyminen, edistetään osteoporoosin kehittymistä, estetään immuniteetti ja lisääntyy diureesi. Hepariini eristettiin ensin maksasta, joka määritteli sen nimen.
Hepariinia annetaan laskimoon hätätapauksissa ja ihonalaisesti ennaltaehkäiseviin tarkoituksiin. Paikalliseen käyttöön käytetään voiteita ja geelejä, jotka sisältävät koostumuksessaan hepariinia ja antitromboottista ja tulehdusta ehkäisevää vaikutusta. Hepariinivalmisteita levitetään iholle ohuena kerroksena ja hierotaan hellävaraisilla liikkeillä. Tavallisesti Lioton- ja Hepatrombin-geelejä käytetään tromboflebiitin ja tromboosin sekä hepariinivoiteen hoitoon.
Hepariinin negatiivinen vaikutus tromboosiprosessiin ja lisääntyneeseen verisuonten läpäisevyyteen ovat suuret verenvuotoriskit hepariinihoidon aikana.
Pienimolekyylipainoiset hepariinit
Pienimolekyylipainoisilla hepariineilla on korkea hyötyosuus ja antitromboottinen aktiivisuus, pitkäaikainen vaikutus, alhainen hemorrhoida-komplikaatioiden riski. Näiden lääkkeiden biologiset ominaisuudet ovat vakaampia. Nopean imeytymisen ja pitkän eliminoitumisajan vuoksi lääkkeiden pitoisuus veressä pysyy vakaana. Tämän ryhmän lääkkeet inhiboivat veren hyytymistekijöitä, inhiboivat trombiinin synteesiä, niillä on heikko vaikutus verisuonten läpäisevyyteen, parannetaan veren reologisia ominaisuuksia ja verenkiertoa elimiin ja kudoksiin stabiloimalla niiden toiminnot.
Pienimolekyylipainoiset hepariinit aiheuttavat harvoin sivuvaikutuksia, mikä syrjäyttää hepariinin terapeuttisesta käytännöstä. Ne ruiskutetaan ihon alle vatsan seinämän sivupintaan.
- ”Fragmin” on kirkas tai kellertävä liuos, jolla on vähäinen vaikutus verihiutaleiden adheesioon ja primaariseen hemostaasiin. Intramuskulaarisesti on kielletty. "Fragmin" suurilla annoksilla, jotka on määrätty potilaille välittömästi leikkauksen jälkeen, erityisesti niille, joilla on suuri verenvuotoriski ja verihiutaleiden toimintahäiriön kehittyminen.
- "Klyariini" on "suora" antikoagulantti, joka vaikuttaa useimpiin veren hyytymisvaiheisiin. Lääke neutraloi hyytymisjärjestelmän entsyymit ja sitä käytetään tromboembolian hoitoon ja ehkäisyyn.
- "Clexane" on lääke, jolla on antitromboottinen ja anti-inflammatorinen farmakologinen vaikutus. Ennen hänen nimittämistään on tarpeen peruuttaa kaikki lääkkeet, jotka vaikuttavat hemostaasiin.
- "Fraksiparin" - ratkaisu, jossa on antitromboottisia ja antikoagulantteja. Ihonalaiset hematomat tai tiheät solmut häviävät usein injektiokohdassa, jotka häviävät muutaman päivän kuluttua. Aluksi hoito suurilla annoksilla voi johtaa verenvuotoon ja trombosytopeniaan, joka häviää jatkokäsittelyprosessissa.
- "Wessel Due F" on luonnollinen tuote, joka on saatu eläinten suoliston limakalvosta. Lääke estää hyytymistekijöiden aktiivisuutta, stimuloi prostaglandiinien biosynteesiä, vähentää fibrinogeenin tasoa veressä. Wessel Due F steriloi jo muodostuneen trombin ja sitä käytetään estämään verisuonten muodostumista valtimoissa ja suonissa.
Kun käytetään pienimolekyylisiä hepariineja sisältäviä lääkkeitä, on noudatettava tiukasti niiden käyttöä koskevia suosituksia ja ohjeita.
Trombiinin estäjät
Tämän ryhmän tärkein edustaja on "Hirudin". Lääkkeen ytimessä on proteiini, joka löydettiin ensinnäkin lääketieteellisten keuhkojen sylissä. Nämä ovat antikoagulantteja, jotka toimivat suoraan veressä ja ovat suoria trombiinin estäjiä.
"Hirugen" ja "Hirulog" ovat synteettisiä "Girudin" -analogeja, jotka vähentävät kuolleisuutta sydänsairauksien keskuudessa. Nämä ovat uusia lääkkeitä tässä ryhmässä, joilla on useita etuja hepariinijohdannaisiin nähden. Pitkäkestoisen vaikutuksensa vuoksi lääketeollisuus kehittää parhaillaan suun kautta trombiinin estäjiä. Girugenin ja Girulogin käytännön soveltamista rajoittaa niiden korkea hinta.
"Lepirudiini" on rekombinanttinen lääke, joka sitoo peruuttamattomasti trombiinia ja jota käytetään estämään tromboosia ja tromboemboliaa. Se on suora trombiinin estäjä, joka estää sen trombogeenisen aktiivisuuden ja vaikuttaa trombiiniin, joka on hyytymässä. Se vähentää akuutin sydäninfarktin aiheuttamaa kuolleisuutta ja sydänleikkauksen tarvetta potilailla, joilla on voimakas angina.
Epäsuorat antikoagulantit
Lääkkeet, epäsuoran toiminnan antikoagulantit:
- "Fenilin" - antikoagulantti, joka imeytyy nopeasti ja täysin, tunkeutuu helposti histohematogeeniseen estoon ja kerääntyy kehon kudoksiin. Tätä lääkettä pidetään potilaiden mukaan yhtenä tehokkaimmista. Se parantaa veren tilaa ja normalisoi veren hyytymisparametreja. Hoidon jälkeen potilaiden yleinen tila paranee nopeasti: jalkojen kouristukset ja tunnottomuus häviävät. Tällä hetkellä Feniliniä ei käytetä haittavaikutusten suuren riskin vuoksi.
- "Neodikumarin" - keino estää verihyytymiä. Neodikumariinin terapeuttinen vaikutus ei näy välittömästi, vaan lääkkeen kertymisen jälkeen elimistöön. Se estää veren hyytymisjärjestelmän aktiivisuuden, sillä on lipidiä alentava vaikutus ja se lisää verisuonten läpäisevyyttä. Potilaita suositellaan noudattamaan tiukasti lääkkeen ottamista ja annosta.
- Yleisin lääke tässä ryhmässä on varfariini. Se on antikoagulantti, joka estää veren hyytymistekijöiden synteesin maksassa, mikä vähentää niiden pitoisuutta plasmassa ja hidastaa verihyytymien prosessia. "Varfariini" erottuu sen varhaisesta vaikutuksesta ja haittavaikutusten nopeasta lopettamisesta pienemmillä annoksilla tai lääkkeen lopettamisella.
Video: Uudet antikoagulantit ja varfariini
Antikoagulanttien käyttö
Antikoagulanttien vastaanotto on tarkoitettu sydän- ja verisuonten sairauksille:
Antikoagulanttien kontrolloimaton saanti voi johtaa hemorragisten komplikaatioiden kehittymiseen. Verenvuotoriskiä on lisättävä antikoagulanttien sijasta.
Vasta-aiheet ja haittavaikutukset
Antikoagulantit ovat vasta-aiheisia henkilöille, jotka kärsivät seuraavista sairauksista:
- Peptinen haavauma ja 12 pohjukaissuolihaava,
- Verenvuotoa peräpukamat,
- Krooninen hepatiitti ja maksan fibroosi,
- Maksan ja munuaisten vajaatoiminta
- virtsatiekiviä
- Trombosytopeeninen purpura,
- C- ja K-vitamiinin puutos
- Endokardiitti ja perikardiitti,
- Cavernous pulmonary tuberculosis,
- Hemorraginen haimatulehdus,
- Pahanlaatuiset kasvaimet,
- Sydäninfarkti, jossa on korkea verenpaine, t
- Intraserebraalinen aneurysma,
- leukemia,
- alkoholismi,
- Crohnin tauti,
- Hemorraginen retinopatia.
Antikoagulantit ovat kiellettyjä ottaa raskauden, imetyksen, kuukautisten aikana, synnytyksen alkuvaiheessa sekä vanhuksilla ja vanhuksilla.
Antikoagulanttien sivuvaikutuksia ovat: dyspepsian ja myrkytyksen oireet, allergiat, nekroosi, ihottuma, ihon kutina, munuaisten vajaatoiminta, osteoporoosi, hiustenlähtö.
Antikoagulanttiterapian komplikaatiot - verenvuotoreaktiot sisäisten elinten verenvuodon muodossa: suu, nenän nielu, vatsa, suolet sekä lihasten ja nivelten verenvuoto, veren esiintyminen virtsassa. Vaarallisten terveysvaikutusten välttämiseksi tulisi seurata veren perusindikaattoreita ja seurata potilaan yleistä tilaa.
verihiutaleiden vastaiset aineet
Verihiutaleiden vastaiset aineet ovat farmakologisia aineita, jotka vähentävät veren hyytymistä tukahduttamalla verihiutaleiden liimausta. Niiden päätarkoitus on parantaa antikoagulanttien tehokkuutta ja estää niiden kanssa verihyytymien muodostumista. Verihiutaleiden estoaineilla on myös niveltulehdus, vasodilataattori ja antispasmodinen vaikutus. Tämän ryhmän merkittävä edustaja on "asetyylisalisyylihappo" tai "aspiriini".
Luettelo suosituimmista verihiutaleiden vastaisista aineista:
- "Aspiriini" on tehokkain verihiutaleiden vastainen aine, joka on tällä hetkellä saatavilla tabletin muodossa ja tarkoitettu suun kautta annettavaksi. Se estää verihiutaleiden aggregaatiota, aiheuttaa vasodilataatiota ja estää verihyytymiä.
- "Tiklopidiini" - verihiutaleiden vastainen aine, joka estää verihiutaleiden tarttumista, parantaa mikropiiristystä ja pidentää verenvuotoaikaa. Lääke on määrätty estämään tromboosia ja hoitamaan sepelvaltimotauti, sydänkohtaus ja aivoverisuonisairaus.
- "Tirofibaani" - lääke, joka estää verihiutaleiden aggregaatiota ja johtaa tromboosiin. Lääkettä käytetään yleensä yhdessä "hepariinin" kanssa.
- "Dipyridamoli" laajentaa sepelvaltimoiden aluksia, nopeuttaa sepelvaltimon verenkiertoa, parantaa hapen saantia sydänlihakselle, veren reologisia ominaisuuksia ja aivoverenkiertoa, alentaa verenpainetta.
Vengerovsky / 50 Antikoagulantit
Antikoagulantit estävät fibriinihyytymien muodostumisen. Ne luokitellaan suoraan ja epäsuorasti vaikuttaviksi antikoagulanteiksi.
Suoraan vaikuttavat antikoagulantit inaktivoivat veressä kiertäviä hyytymistekijöitä, ovat tehokkaita in vitro -tutkimuksessa ja niitä käytetään veren säilyttämiseen, tromboembolisten sairauksien ja komplikaatioiden hoitoon ja ehkäisyyn.
Epäsuorat antikoagulantit (oraaliset) ovat C-vitamiinin antagonisteja, jotka rikkovat tästä vitamiinista riippuvan hyytymistekijöiden aktivoitumista maksassa, ovat tehokkaita vain in vivo, ja niitä käytetään terapeuttisiin ja ennaltaehkäiseviin tarkoituksiin.
SUORA TOIMINNAN ANTIKOAGULANJAT (THROMBININ INHIBITORIT)
Suorat antikoagulantit vähentävät trombiinin (hyytymistekijä IIa) entsymaattista aktiivisuutta veressä. Antikoagulantteja on kaksi ryhmää, riippuen trombiinin inhibitiomekanismista. Ensimmäinen ryhmä on selektiiviset, spesifiset inhibiittorit, jotka ovat riippumattomia antitrombiinista III (oligopeptidit, hirudiini, argatrobani). Ne neutraloivat trombiinin estämällä sen aktiivisen keskuksen. Toinen ryhmä on antitrombiinin 111 hepariiniaktivaattori.
HIRUDIN on syljen leesojen (Hirudo medici-nalis) polypeptidiä (65-66 aminohappoa), jonka molekyylipaino on noin 7 kDa. Tällä hetkellä hirudiinia tuotetaan geenitekniikalla. Hirudiini inhiboi selektiivisesti ja reversiibelisti trombiinia, joka muodostaa stabiilin kompleksin aktiivisen keskuksensa kanssa, ei vaikuta muihin veren hyytymistekijöihin. Hirudiini eliminoi kaikki trombiinin vaikutukset - fibrinogeenin muuntumisen fibriiniksi, tekijöiden V aktivoimiseksi (proaccelerin, plasman As-globuliini), VIII (antihemofiilinen globuliini), XIII (entsyymi, joka aiheuttaa fibriinikuitujen lomittumisen), verihiutaleiden aggregaatio.
Rekombinanttinen lääke hirudiini - LEPIRUDIN (REFLUDAN) saadaan hiivasolujen viljelmästä. Suonensisäisesti laskettu lepirudiini pidentää aktivoitua osittaista tromboplastiiniaikaa (APTT) 1,5–3 kertaa. Neutraalit (45% metaboliittien muodossa). Puoli-eliminaatiojakso ensimmäisessä vaiheessa on 10 minuuttia, toisessa vaiheessa 1,3 tuntia. Sitä käytetään lisähoitona akuutin sydäninfarktin trombolyyttiseen hoitoon epävakaan anginan hoitoon ja tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn ortopedisilla potilailla.
Vuonna 1916 Amerikkalainen lääketieteen opiskelija J. McLan tutki maksassa liukenevaa prokoagulanttia. Tässä kokeessa havaittiin aiemmin tuntematon fosfolipidiantikoagulantti. Vuonna 1922 Howell sai hepariinia, vesiliukoista guanylaattia, sulfatoitua glykosaminoglykaania. J. McLen oli tuolloin Howellin johtaman laboratorion työntekijä.
HEPARIN (lat.hepar-maksa) koostuu N-asetyyli-D-glukosamiinin ja D-glukuronihapon (tai sen L-iduronihapon isomeerin) jäännöksistä, jotka on kerrostettu rasvasolujen erittyviin rakeisiin. Yhdessä rakeessa proteiinisydämeen lisätään 10–15 ketjua, mukaan lukien 200–300 monosakkaridin alayksikköä (peptidoglykaanin molekyylipaino on 750–1000 kDa). Rakeiden sisällä monosakkaridit käyvät läpi sulfaatin. Ennen erittymistä hepariini hajotetaan entsyymin endo-yme-D-glukuronidaasin fragmenteiksi, joiden molekyylipaino on keskimäärin 5–30 kDa (keskimäärin 12–15 kDa). Sitä ei havaita veressä, koska se tuhoutuu nopeasti. Ainoastaan systeeminen mastosytoosi, kun esiintyy massiivista mastosolujen degranulaatiota, ilmenee polysakkaridi veressä ja vähentää merkittävästi sen hyytymistä.
Solun pinnalla ja solunulkoisessa matriisissa on glykosaminoglykaaneja, jotka ovat lähellä hepariinia (heparinoideja), p-heparaanisulfaattia ja dermataanisulfaattia. Niillä on heikkojen antikoagulanttien ominaisuudet. Pahanlaatuisten kasvainsolujen hajoamisen myötä heparaani ja dermataani vapautuvat verenkiertoon ja aiheuttavat verenvuotoa.
Hepariinin aktiivista keskusta edustaa pentasakkaridi, jolla on seuraava koostumus:
N-asetyyliglukosamiini-b-O-sulfaatti-D-glukuronihappo - N-sulfatoitu glukosamiini-3,6-0-disulfaatti-L-iduronihappo-2'O-sulfaatti - N-sulfatoitu glukosamiini-6-O-sulfaatti.
Tällaista pentasakkaridia esiintyy noin 30% hepariinimolekyyleistä, pienemmässä määrässä heparaanimolekyylejä, joita ei ole dermataanissa.
Hepariinilla on vahva negatiivinen varaus, joka annetaan eetterisulfaattiryhmille. Se sitoutuu verisuonten endoteelin heparitiinireseptoreihin ja adsorboituu verihiutaleisiin ja muihin verisoluihin, mikä liittyy adheesion ja aggregaation rikkomiseen negatiivisten varausten repulsion vuoksi. Hepariinin pitoisuus endoteelissä on 1000 kertaa suurempi kuin veressä.
Vuonna 1939 K.Brinkhousy ja hänen henkilökuntansa havaitsivat, että hepariinin antikoagulanttivaikutusta välittää endogeeninen veriplasman polypeptidi. 30 vuoden kuluttua tämä antikoagulanttijärjestelmän tekijä tunnistettiin antitrombiini III: ksi. Se syntetisoidaan maksassa ja se on glykosyloitu yksijuosteinen polypeptidi, jonka molekyylipaino on 58-65 kDa, homologinen proteaasi-inhibiittorin - (X | - antitrypsiini) kanssa.
Vain 30% hepariinimolekyyleistä, joilla on pentasakkaridiaktiivinen keskus, on affiniteettia antitrombiini III: lle ja biologiselle vaikutukselle.
Hepariini toimii matriksina antitrombiini 111: n sitomiseen hyytymistekijöihin ja muuttaa sen aktiivisen keskuksen stereokonformaatiota. Hepariinin kanssa antitrombiini III inaktivoi seriiniproteaasiryhmän Ha (trombiini), IXa (autopotrombiini II), Xa (autoprotrombiini III, Stuart-Prauer-tekijä).Xla (plasman tromboplastiiniprekursori) hyytymistekijät. HPA (Hageman-tekijä) sekä kallikreiini ja plasmiini. Hepariini kiihdyttää trombiinin proteolyysiä 1000-2000 kertaa.
Trombiinin inaktivoimiseksi hepariinin molekyylipainon on oltava 12-15 kDa. tekijän Xa riittävän molekyylipainon 7 kDa tuhoamiseksi. Trombiinin tuhoutumiseen liittyy antitromboottisia ja antikoagulanttivaikutuksia, tekijän Xa hajoaminen on vain antitromboottinen vaikutus.
Antitrombiini III: n puuttuessa esiintyy resistenssiä hepariinille. On synnynnäisiä ja hankittuja (joilla on pitkäaikainen hepariinihoito, hepatiitti, maksakirroosi, nefroottinen oireyhtymä, raskaus) antitrombiinin puutos III.
Hepariini suurella konsentraatiolla aktivoi toisen trombiinin inhibiittorin, hepariini II -kofaktorin.
Hepariinilla on ateroskleroottisia ominaisuuksia:
• Aktivoi lipoproteiinin lipaasia (tämä entsyymi katalysoi triglyseridien hydrolyysiä kylomikronien ja hyvin pienitiheyksisten lipoproteiinien koostumuksessa);
• Estää verisuonten seinämien endoteelisolujen ja sileiden lihasten solujen lisääntymisen ja siirtymisen.
Muut hepariinin farmakologiset vaikutukset ovat kliinisesti tärkeitä:
• Immunosuppressiivinen vaikutus (rikkoo T-ja fi-lymfosyyttien yhteistyötä, estää komplementtijärjestelmää);
• Histamiinin sitoutuminen ja histaminaasin aktivointi;
• hyaluronidaasin estäminen verisuonten läpäisevyyden vähenemisellä;
• Aldosteronin ylimääräisen synteesin estäminen;
• Lisäkilpirauhasen toiminnan lisääntyminen (suorittaa tämän hormonin kudoskofaktorin tehtävän);
• Anestesia, tulehdusta ehkäisevä, sepelvaltimoiden laajentuminen, verenpainetta alentava, diureetti, kaliumia säästävä, hypoglykeeminen vaikutus.
1980-luvulla havaittiin, että hepariini ja heparinoidit imeytyvät hyvin ruoansulatuskanavaan passiivisen diffuusion avulla, mutta limakalvossa ne osittain poistuvat, mikä vähentää antikoagulanttia. Veressä hepariini sitoutuu hepariinia neutraloiviin proteiineihin (glykoproteiineihin, verihiutaleiden tekijään 4) sekä endoteelin ja makrofagien reseptoreihin. Näissä soluissa se depolymeroituu ja se riistää eetterisulfaattiryhmistä, sitten se jatkaa depolymeroitumista maksassa heparinaasin avulla. Natiivit ja depolymeroidut hepariinit poistetaan elimistöstä ioninvaihto- ja affiniteettikromatografialla, membraanisuodatuksella, UFH: n osittaisella depolymeroinnilla.
NMG: n molekyylipaino on noin 7 kDa, joten se pystyy inaktivoimaan vain tekijä Xa, mutta ei trombiinia. LMWH: n aktiivisuuden suhde tekijään Xa ja trombiiniin on 4: 1 tai 2: 1. UFH-1: 1: ssä. 1. Kuten tiedetään, tekijän Xa trombogeeninen vaikutus on 10-100 kertaa suurempi kuin trombiinin. Tekijä Xa yhdessä tekijän V, kalsiumionien ja fosfolipidien kanssa muodostaa keskeisen entsyymin protrombiinin muuntamiseksi trombiini-protrombokinaasiksi; 1ED-tekijä Xa osallistuu 50ED-trombiinin muodostumiseen.
LMWH ei vähennä verihiutaleiden aggregaatiota, lisää erytrosyyttien elastisuutta, estää leukosyyttien siirtymistä tulehduskeskukseen, stimuloi kudostyyppisen plasminogeeniaktivaattorin erittymistä endoteelin avulla, mikä takaa verihyytymän paikallisen hajoamisen.
Sisältää NMG: n farmakokinetiikkaa seuraavasti:
• Biosaatavuus ihon alle ruiskutettaessa saavuttaa 90% (UFH-lääkkeiden osalta 15-20%);
• Harvat sitoutuvat hepariinia neutraloiviin veriproteiineihin, endoteeliin ja makrofageihin;
• Puoli-eliminaation jakso on 1,5-4,5 tuntia, vaikutuksen kesto on 8-12 tuntia (annetaan 1-2 kertaa päivässä).
LMWH-lääkkeiden molekyylipaino on 3,4-6,5 kDa ja ne eroavat merkittävästi niiden antikoagulanttivaikutuksessa (taulukko 50.1).
Pienimolekyylipainoisen hepariinin lääkkeiden vertailuominaisuudet
Suoraan vaikuttavat antikoagulantit: käyttöaiheet ja vasta-aiheet. Yleiskatsaus varoihin
Antikoagulantit ovat yksi lääkeryhmistä, jotka vaikuttavat veren hyytymisjärjestelmään ja estävät verihyytymien muodostumista verisuonissa. Toimintamekanismista riippuen nämä lääkkeet on yleensä jaettu kahteen alaryhmään: suorat ja epäsuorat antikoagulantit. Alla puhumme ensimmäisestä antikoagulanttien ryhmästä - suorasta toiminnasta.
Veren hyytymisjärjestelmä: perusfysiologia
Veren hyytyminen on fysiologisten ja biokemiallisten prosessien yhdistelmä, jonka tarkoituksena on estää aikaisemmin alkanut verenvuoto. Tämä on kehon suojaava reaktio, joka estää massiivisen verenmenetyksen.
Veren hyytyminen etenee kahdessa vaiheessa:
- ensisijainen hemostaasi;
- entsymaattista koagulaatiota.
Ensisijainen hemostaasi
Tähän monimutkaiseen fysiologiseen prosessiin osallistuu kolme rakennetta: verisuonten seinämä, keskushermosto ja verihiutaleet. Kun säiliön seinä on vaurioitunut ja verenvuoto alkaa, sen ympärillä olevat sileät lihakset puristetaan ja astioiden kouristus. Tämän tapahtuman luonne on refleksi, eli se tapahtuu tahattomasti hermoston asianmukaisen signaalin jälkeen.
Seuraava vaihe on verihiutaleiden tarttuminen (tarttuminen) kohtaan verisuonten seinämän vaurioitumisen ja niiden välisen aggregaation (sitoutumisen) suhteen. 2-3 minuutin kuluttua verenvuoto pysähtyy, koska vammojen paikka on tukkeutunut verihyytymällä. Tämä trombi on kuitenkin edelleen löysä, ja veriplasma loukkaantumispaikassa on edelleen neste, joten tietyissä olosuhteissa verenvuoto voi kehittyä uudella voimalla. Ensisijaisen hemostaasin seuraavan vaiheen ydin on se, että verihiutaleet käyvät läpi joukon metamorfooseja, minkä seurauksena niistä vapautuu 3 hyytymistekijää: niiden vuorovaikutus johtaa trombiinin esiintymiseen ja käynnistää sarjan kemiallisia reaktioita - entsymaattista koagulaatiota.
Entsymaattinen hyytyminen
Kun aluksen seinämän vaurioitumisalueella esiintyy jälkiä trombiinista, kudoskoagulaatiotekijöiden vuorovaikutuksen ja veren liipaisimien reaktiokotela alkaa, toinen tekijä - tromboplastiini, joka vuorovaikutuksessa protrombiinin kanssa muodostaa aktiivisen trombiinin. Tämä reaktio tapahtuu myös kalsiumsuolojen mukana, jolloin trombiini on vuorovaikutuksessa fibrinogeenin ja fibriinin kanssa, joka on liukenematon aine - sen filamentit saostuvat.
Seuraava vaihe on verihyytymän puristuminen tai vetäytyminen, joka saavutetaan tiivistämällä se puristamalla se, mikä johtaa läpinäkyvän, nestemäisen seerumin erottumiseen.
Ja viimeinen vaihe on aiemmin muodostuneen trombin liukeneminen tai hajottaminen. Tämän prosessin aikana monet aineet ovat vuorovaikutuksessa keskenään, ja tuloksena on fibrinolysiinin entsyymin esiintyminen veressä, joka tuhoaa fibriinifilamentin ja muuntaa sen fibrinogeeniksi.
On huomattava, että osa hyytymisprosesseihin osallistuvista aineista muodostuu maksassa K-vitamiinin suoralla osallistumisella: tämän vitamiinin puutos johtaa hyytymisprosessien katkeamiseen.
Indikaatiot ja vasta-aiheet suoratoimisten antikoagulanttien käyttöön
Käytä tämän ryhmän lääkkeitä seuraavissa tilanteissa:
- estää verihyytymien muodostumista tai rajoittaa niiden lokalisoitumista erilaisten kirurgisten toimenpiteiden aikana, erityisesti sydämen ja verisuonien osalta;
- progressiivisen anginan ja akuutin sydäninfarktin tapauksessa;
- syvien suonien ja perifeeristen valtimoiden, aivojen, silmien, keuhkovaltimoiden embolian ja tromboosin kanssa;
- levitettyä intravaskulaarista koagulaatiota;
- veren hyytymisen estämiseksi useissa laboratoriotutkimuksissa;
- veren hyytymisen alentaminen hemodialyysin tai kardiopulmonaalisen ohituksen aikana.
Jokaisella suoraan vaikuttavalla antikoagulantilla on omat kontraindikaatiot, joita käytetään pääasiassa:
On suositeltavaa olla varovainen, kun määrät näitä lääkkeitä hyvin köyhdytetyille potilaille raskauden aikana ensimmäisten 3-8 vuorokauden kuluttua annostelusta tai leikkauksesta, jos verenpaine on korkea.
Suoratoimisten antikoagulanttien luokittelu
Tämän ryhmän rakenteen ja toimintamekanismin ominaisuuksista riippuen tämän ryhmän lääkkeet on jaettu kolmeen alaryhmään:
- fraktioimattomat hepariinivalmisteet (hepariini);
- pienimolekyylipainoisen hepariinin lääkkeet (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin ja muut);
- heparinoidit (sulodeksidi, pentosaanipolysulfaatti);
- suorat trombiinin estäjät - hirudiinilääkkeet.
Fraktioimattomat hepariinivalmisteet
Tämän lääkeryhmän pääasiallinen edustaja on itse hepariini.
Tämän lääkkeen antitromboottinen vaikutus on sen ketjujen kyvyssä inhiboida pääveren hyytymisentsyymiä, trombiinia. Hepariini sitoutuu koentsyymiin - antitrombiiniin III, minkä seurauksena viimeksi mainittu sitoutuu aktiivisemmin plasman hyytymistekijöiden ryhmään, mikä vähentää niiden aktiivisuutta. Kun hepariini lisätään suuriin annoksiin, se estää myös fibrinogeenin muuttumisen fibriiniksi.
Edellä mainitun lisäksi tällä aineella on useita muita vaikutuksia:
- hidastaa verihiutaleiden, leukosyyttien ja punasolujen aggregoitumista ja tarttumista;
- vähentää verisuonten läpäisevyyden astetta;
- parantaa verenkiertoa vierekkäisissä aluksissa, vakuuksissa;
- vähentää verisuonten seinämän kouristusta.
Hepariinia tuotetaan injektioliuoksen muodossa (1 ml liuosta sisältää 5 000 U aktiivista ainesosaa) sekä geeleinä ja voiteina paikallisesti käytettäväksi.
Hepariinia annetaan ihon alle, lihakseen ja laskimoon.
Lääke toimii nopeasti, mutta valitettavasti suhteellisen lyhyesti - yhdellä suonensisäisellä injektiolla se alkaa toimia lähes välittömästi ja vaikutus kestää 4-5 tuntia. Kun lihas otetaan, vaikutus kehittyy puolen tunnin kuluttua ja kestää jopa 6 tuntia ihon alle, 45-60 minuutin ja enintään 8 tunnin kuluttua.
Hepariinia määrätään usein ei yksin, vaan yhdistelmänä fibrinolyyttien ja verihiutaleiden estäjien kanssa.
Annokset ovat yksilöllisiä ja riippuvat taudin luonteesta ja vakavuudesta sekä sen kliinisistä ilmenemismuodoista ja laboratorioparametreista.
Hepariinin vaikutusta on seurattava määrittämällä APTT - aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika - vähintään kerran kahdessa päivässä ensimmäisen hoitoviikon aikana ja sitten harvemmin - kerran 3 päivässä.
Koska hemorragisen oireyhtymän kehittyminen on mahdollista tämän lääkkeen käyttöönoton taustalla, sitä tulee antaa vain sairaalassa, kun lääketieteellinen henkilökunta valvoo jatkuvasti.
Verenvuotojen lisäksi hepariini voi laukaista alopeetsian, trombosytopenian, hyperaldosteronismin, hyperkalemian ja osteoporoosin kehittymisen.
Paikalliseen käyttöön tarkoitetut hepariinivalmisteet ovat Lioton, Linoven, Thrombophob ja muut. Niitä käytetään ennaltaehkäisyyn ja kroonisen laskimon vajaatoiminnan monimutkaiseen hoitoon: ne estävät verihyytymien muodostumista alaraajojen sapenisiin suoniin ja vähentävät myös raajojen turvotusta, poistavat niiden vakavuuden ja vähentävät kivun oireyhtymän vakavuutta.
Alhaisen molekyylin hepariinivalmisteet
Tämä on uuden sukupolven lääkkeitä, joilla on hepariinin ominaisuuksia, mutta joilla on useita hyödyllisiä ominaisuuksia. Inaktivoimalla tekijä Xa ne todennäköisesti vähentävät verihyytymien riskiä, kun taas niiden antikoagulanttiaktiivisuus on vähemmän selvä, mikä tarkoittaa, että verenvuoto on vähemmän todennäköistä. Lisäksi pienimolekyylipainoiset hepariinit imeytyvät paremmin ja kestävät pidempään, toisin sanoen vaikutuksen saavuttamiseksi tarvitaan pienempi annos lääkettä ja pienempi määrä injektioita. Lisäksi ne aiheuttavat osteoporoosia ja trombosytopeniaa vain poikkeustapauksissa, erittäin harvoin.
Pienimolekyylipainoisten hepariinien tärkeimmät edustajat ovat daltepariini, enoksapariini, Nadroparin, hemipariini. Harkitse niitä kaikkia yksityiskohtaisemmin.
Daltepariini (Fragmin)
Veren hyytyminen hidastuu hieman. Tukee aggregaatiota, käytännössä ei vaikuta tartuntaan. Lisäksi sillä on tietyssä määrin immunosuppressiivisia ja anti-inflammatorisia ominaisuuksia.
Saatavana injektionesteen muodossa.
Lääke injektoidaan laskimoon tai ihon alle. Intramuskulaarinen injektio on kielletty. Annostellaan järjestelmän mukaan potilaan sairaudesta ja vakavuudesta riippuen. Daltepariinin käyttö voi johtaa verihiutaleiden määrän vähenemiseen veressä, verenvuotojen kehittymiseen sekä paikallisiin ja yleisiin allergisiin reaktioihin.
Vasta-aiheet ovat samanlaisia kuin muiden, suoraan vaikuttavien antikoagulanttien ryhmän lääkkeiden (yllä lueteltu).
Enoksapariini (Clexane, Novoparin, Flenox)
Nopeasti ja täysin imeytyy veressä ihonalaisen annon jälkeen. Suurin pitoisuus havaitaan 3-5 tunnin kuluessa. Puoliintumisaika on yli 2 päivää. Erittyy virtsaan.
Saatavana injektionesteen muodossa. Se ruiskutetaan yleensä ihon alle vatsan seinämän alueella. Annettu annos riippuu taudista.
Haittavaikutukset ovat vakiona.
Älä käytä tätä lääkettä potilailla, jotka ovat alttiita bronkospasmille.
Nadropariini (fraxipariini)
Suoran antikoagulanttitoiminnan lisäksi sillä on myös immunosuppressiivisia ja anti-inflammatorisia ominaisuuksia. Lisäksi se vähentää p-lipoproteiinien ja kolesterolin määrää veressä.
Subkutaanisen antamisen jälkeen se imeytyy lähes kokonaan, lääkkeen maksimipitoisuus veressä todetaan 4-6 tunnin kuluttua, puoliintumisaika on 3,5 tuntia primaarissa ja 8-10 tuntia nadropariinin toistuvassa annostelussa.
Yleensä ruiskutetaan vatsan kuituun: ihonalaisesti. Antotiheys on 1-2 kertaa päivässä. Joissakin tapauksissa käytetään laskimonsisäistä antotapaa veren hyytymisparametrien valvonnassa.
Annostus riippuu patologiasta.
Haittavaikutukset ja vasta-aiheet ovat samanlaisia kuin muiden tämän ryhmän lääkkeiden.
Bemipariini (Cybor)
Sillä on voimakas antikoagulantti ja kohtalainen hemorraginen vaikutus.
Ihonalaisen antamisen jälkeen lääke imeytyy nopeasti ja täydellisesti veriin, jossa sen maksimipitoisuus havaitaan 2-3 tunnin kuluttua. Lääkkeen puoliintumisaika on 5-6 tuntia. Nykyään jalostusmenetelmästä ei ole tietoa.
Form release - injektioliuos. Antotapa on ihonalainen.
Annokset ja hoidon kesto riippuvat taudin vakavuudesta.
Haittavaikutukset ja vasta-aiheet on lueteltu edellä.
Ei ole suositeltavaa käyttää lääkettä samanaikaisesti muiden antikoagulanttien, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden, systeemisten glukokortikoidien ja dekstraanin kanssa: kaikki nämä lääkkeet lisäävät bemipariinin vaikutusta, joka voi aiheuttaa verenvuotoa.
heparinoideja
Tämä on puolisynteettistä alkuperää olevien mukopolysakkaridien ryhmä, jolla on hepariinin ominaisuudet.
Tämän luokan lääkkeet vaikuttavat yksinomaan tekijään Xa riippumatta angiotensiini III: sta. Niillä on antikoagulantti, fibrinolyyttinen ja lipidiä alentava vaikutus.
Niitä käytetään yleensä sellaisten potilaiden hoitoon, joilla on kohonnut veren glukoosipitoisuus: diabetes mellitus. Lisäksi niitä käytetään estämään tromboosia hemodialyysin aikana ja kirurgisten toimenpiteiden aikana. Niitä käytetään myös akuuteissa, subakuuteissa ja kroonisissa ateroskleroottisten, tromboottisten ja tromboembolisten sairauksien hoidossa. Vahvistetaan angina-potilaan hoidon antianginaalista vaikutusta (ts. Vähentämään kivun vakavuutta). Tämän lääkeryhmän tärkeimmät edustajat ovat sulodeksiini ja pentosaanipolysulfaatti.
Sulodeksiini (Wessel Due F)
Saatavana kapseleina ja injektioliuoksena. Sitä suositellaan annettavaksi lihaksensisäisesti 2-3 viikon ajan, sitten otetaan suun kautta vielä 30–40 päivää. Hoidon kulku on 2 kertaa vuodessa ja useammin.
Huumeiden käytön aikana on mahdollista pahoinvointia, oksentelua, vatsakipua, verenvuotoa pistoskohdassa ja allergisia reaktioita.
Vasta-aiheet ovat yleisiä hepariinilääkkeille.
Pentosanin polysulfaatti
Muodosta irrotuspäällysteiset tabletit ja injektioneste.
Antotapa ja annos vaihtelevat taudin ominaisuuksien mukaan.
Nieleminen imeytyy pieninä määrinä: sen biologinen hyötyosuus on vain 10%, jos ihonalaista tai lihaksensisäistä annostelua käytetään, biologinen hyötyosuus on 100%. Maksimipitoisuus veressä todetaan 1-2 tunnin kuluttua nauttimisesta, puoliintumisaika on yhtä suuri kuin päivät tai enemmän.
Lääkkeen loppuosa on samanlainen kuin muut antikoagulanttiryhmän lääkkeet.
Hirudiinivalmisteet
Leechin sylkirauhasen erittämä aine - hirudiini - on samanlainen kuin hepariinilääkkeet ja sillä on antitromboottisia ominaisuuksia. Sen vaikutusmekanismi on sitoutua suoraan trombiiniin ja estää sen peruuttamattomasti. Se vaikuttaa osittain muihin veren hyytymistekijöihin.
Hirudiiniin, Piyavitiin, Revaskiin, Girologiin, Argatrobaniin perustuvia valmisteita kehitettiin niin kauan sitten, mutta ne eivät saaneet laajaa käyttöä, joten niiden käyttöön ei ole vielä koottu kliinistä kokemusta.
Haluamme erikseen kertoa kahdesta suhteellisen uudesta lääkkeestä, joilla on antikoagulantti - tämä on fondaparinuuksi ja rivaroksabaani.
Fondaparinuuksi (Arixtra)
Tällä lääkkeellä on antitromboottinen vaikutus estämällä selektiivisesti tekijä Xa. Elimistössä fondaparinuuksi sitoutuu antitrombiiniin III ja tehostaa Xa-tekijän neutralointia useita satoja kertoja. Tämän seurauksena hyytymisprosessi keskeytyy, trombiinia ei muodostu, joten verihyytymiä ei voi muodostaa.
Imeytyy nopeasti ja täydellisesti ihonalaisen annon jälkeen. Yhden lääkeannoksen jälkeen sen maksimipitoisuus veressä todetaan 2,5 tunnin kuluttua. Veressä se sitoutuu antitrombiiniin II, joka määrittää sen vaikutuksen.
Erittyy pääasiassa virtsan kanssa muuttumattomana. Puoliintumisaika on 17 - 21 tuntia potilaan iästä riippuen.
Saatavana injektionesteen muodossa.
Antotapa on ihonalainen tai laskimonsisäinen. Intramuskulaarinen ei sovellu.
Lääkkeen annostus riippuu patologian tyypistä.
Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta, edellyttävät Arikstryn annoksen muuttamista kreatiniinipuhdistuman mukaan.
Potilaita, joilla maksan toiminta on selvästi heikentynyt, lääkettä käytetään hyvin huolellisesti.
Sitä ei pidä käyttää samanaikaisesti sellaisten lääkkeiden kanssa, jotka lisäävät verenvuotoriskiä.
Rivaroksabaani (Xarelto)
Tällä lääkkeellä on suuri selektiivisyys vaikutusta tekijää Xa vastaan, joka inhiboi sen aktiivisuutta. Sille on ominaista korkea biologinen hyötyosuus (80-100%) suun kautta otettuna (eli se imeytyy ruoansulatuskanavassa hyvin suun kautta).
Rivaroksabaanin maksimipitoisuus veressä todetaan 2-4 tunnin kuluttua yhdestä nauttimisesta.
Erittyy kehosta puolet virtsan kanssa, puolet ulosteen massojen kanssa. Puoliintumisaika on 5-9 - 11-13 tuntia potilaan iästä riippuen.
Lomake vapauta pillereitä.
On nautittu ateriasta riippumatta. Kuten muidenkin suorien vaikutusten antikoagulanttien tapaan, lääkkeen annostus vaihtelee taudin tyypin ja sen vakavuuden mukaan.
Rivaroksabaanin käyttöä ei suositella potilaille, jotka saavat tiettyjä sienilääkkeitä tai HIV-lääkkeitä, koska ne voivat lisätä Xarelto-pitoisuutta veressä, mikä voi aiheuttaa verenvuotoa.
Potilaat, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, edellyttävät rivaroksabaaniannoksen muuttamista.
Naisilla, joilla on lisääntymiskyky, tulee suojata raskauden aikana tämän lääkkeen hoidon aikana.
Kuten näette, nykyaikainen farmakologinen teollisuus tarjoaa merkittävän valikoiman suoraan vaikuttavia antikoagulantteja. Ei missään tapauksessa, et voi itse hoitaa lääkkeitä, kaikki lääkkeet, niiden annostus ja käytön kesto määräytyy vain lääkärin toimesta sairauden vakavuuden, potilaan iän ja muiden merkittävien tekijöiden perusteella.
Mikä lääkäri ottaa yhteyttä
Suorat antikoagulantit määrää kardiologi, flebologi, angiologi tai verisuonikirurgi sekä hemodialyysihoitaja (nephrologist) ja hematologi.
Suoraan vaikuttavat antikoagulantit
Sisältö
Suora vaikutus antikoagulantit ovat lääkkeitä, jotka estävät fibriinin muodostumisen ja estävät siten verihyytymien esiintymisen. Lisäksi suorat antikoagulantit estävät jo muodostuneiden verihyytymien kasvun ja edistävät myös fibrinolyyttisten tekijöiden vaikutusta niihin.
Toimintamekanismista, vaikutuksen nopeudesta ja kestosta riippuen ne jaetaan suoraan ja epäsuorasti vaikuttaviksi antikoagulanteiksi.
Suoran vaikutuksen antikoagulantit - lääkkeet, jotka vaikuttavat suoraan veren hyytymistekijöihin verenkiertoon: hepariini - veren antikoagulanttijärjestelmän pääkomponentti; pienimolekyylipainoiset hepariinit; hirudiini; natriumhydraatti.
Hepariini otettiin lääketieteelliseen käytäntöön 20-luvulla - 40-luvulla. Se on maksassa, keuhkoissa, pernassa, lihaksissa jne. Se saadaan nautojen keuhkoista ja sian suolen limakalvosta. Ensimmäistä kertaa puhdas hepariini eristettiin maksasta vuonna 1922 (hepar - sen nimi).
Hepariinin muokkaus
Hepariini on glykosaminoglykaani (mukopolysakkaridi), jonka tuottavat sidekudoksen basofiiliset granulosyytit (masto-solut). Koostuu D-glukuronihapon ja glykosamiinin jäännöksistä, jotka on esteröity rikkihapolla, mikä antaa sille negatiivisen varauksen. Yksittäisten ainesosien molekyylipaino on 3 000 - 30 000. e.
Farmakokinetiikkaa. Subkutaanisen annon jälkeen veriplasman maksimipitoisuus kehittyy 40–60 minuutissa, lihakseen - 15–30, laskimonsisäisesti - 2-3 minuutissa. Se sitoutuu veriproteiineihin 95%, yhdistyy palautuvasti myös erilaisten veren hyytymisprosessiin osallistuvien proteaasien kanssa. Se tallentaa mononukleaaristen fagosyyttien järjestelmän solut, joissa se hajoaa osittain. Metaboloituu osittain maksassa. Veren puoliintumisaika laskimoon injektion jälkeen riippuu annoksesta ja on 60-150 minuuttia. Lähes 20% annetusta annoksesta erittyy munuaisten kautta muuttumattomana samoin kuin urohepariinin muodossa. Jos maksan toiminta on riittämätön, hepariini kerääntyy.
Farmakodynamiikka. Suorana antikoagulanttina hepariini inhiboi verihiutaleiden aggregaatiota vuorovaikutuksessa antitrombiini III: n kanssa. Se on seerumiproteaasien hyytymistekijöiden luonnollinen inhibiittori, erityisesti tekijä Xa (Stewart-Payera), trombiini (Na), sekä tekijät Xa (joulu), Xa (Rosenthal), XI la (Hageman). Herkin hepariinin trombiinin estävälle vaikutukselle. Tietty arvo hepariinin antikoagulanttivaikutuksessa on sen kyky lisätä kudosfaktorin inhibiittorin tuotantoa ja tehostaa fibrinolyysiä stimuloimalla plasminogeenin inaktivaattorin muodostumista.
Hepariinilla on muita hyytymistekijöiden lisäksi biologisia ominaisuuksia. Sillä on anti-inflammatorinen vaikutus neutrofiilien kemotaksiksen, myeloperoksidaasiaktiivisuuden, lysosomaalisten proteaasien, vapaiden radikaalien sekä T-lymfosyyttien ja komplementtitekijöiden toiminnan estämisen kautta. Lisäksi sillä on luontaisia antimitogeenisiä ja antiproliferatiivisia vaikutuksia verisuonten sileän lihaksen, plasman viskositeetin vähenemisen ja angiogeneesin stimuloinnin suhteen. Hepariini parantaa sepelvaltimon verenkiertoa ja sydänlihaksen toimintaa kehitettäessä vakavia akuutteja sydäninfarkteja sairastavia potilaita.
Hepariini vaikuttaa myös lipidien metaboliaan. Se stimuloi lipoproteiinien ja maksan lipaasien erittymistä, jotka tarjoavat intravaskulaarisia prosesseja chilomikronien ja hyvin pienitiheyksisten lipoproteiinien delipidisoimiseksi. Tämän seurauksena FLC: n pitoisuus plasmassa kasvaa, jota keho käyttää energialähteenä. Se parantaa mikroverenkiertoa, lisää diureesiä (antagonismi aldosteronin kanssa). Osallistuu kudoksen aineenvaihduntaan - vähentää glukoosin tasoa, lisää beeta-globuliinin pitoisuutta veressä sekä vastustuskykyä hypoksiaan, eräisiin eksotoksiineihin.
Käyttöaiheet: tromboembolisten sairauksien ennaltaehkäisy ja hoito, trombien muodostumisen ehkäiseminen ja rajoittaminen kirurgisten toimenpiteiden aikana, akuutti sydäninfarkti, veren nestemäisen tilan ylläpitäminen sydän- ja verisuonitietä pitkin ja hemodialyysille. Jopa hepariinin ihonalainen ennaltaehkäisevä anto vähentää keuhkoembolian esiintyvyyttä ja kuolleisuutta.
Hepariinia käytetään myös keinona veren kolesterolin ja p-lipoproteiinien pitoisuuksien alentamiseksi, mikrosirkulaation parantamiseksi immunosuppressiivisena ja anti-inflammatorisena aineena autoimmuunisairauksissa (nivelreuma jne.).
Indikaatioista riippuen hepariinia annetaan laskimonsisäisesti, lihaksensisäisesti ihon alle 2 000 - 5 000 yksikköä päivässä. Profylaktisia tarkoituksia varten sitä käytetään ihon alle 5 000 U: n annoksina 8–12 tunnin välein valkoisen linjan vatsaan lähellä napaa, jossa on vähemmän aluksia ja vähemmän hematoomien vaaraa.
Hoidon tarkoituksella annetaan laskimonsisäisesti. Annokset ja antotaajuus määritetään yksilöllisesti riippuen potilaan herkkyydestä ja veren hyytymisaikasta. Hepariinin toleranssin määrittämiseksi suoritetaan herkkyyskoe: 0,1 ml hepariiniliuosta injektoidaan ihon alle ja verihiutaleiden määrä veressä lasketaan puolen tunnin välein. Niiden määrän pieneneminen alle 50 000 osoittaa anafylaktista tilaa, kun taas hepariinia ei tule antaa. Paikallisesti voiteiden muodossa hepariinia käytetään tromboflebiitti, raajojen haavaumat. Perspektiivi on hepariinin käyttö inhalaation muodossa.
Haittavaikutukset: pääasiallinen vaara, kun käytetään suoraan vaikuttavia antikoagulantteja, on verenvuoto, erityisesti munuaisten vajaatoiminnassa, yliannostuksesta johtuen. Tämä on ensisijaisesti hematuria, hemartroosi, ruoansulatuskanavan verenvuoto (mahahaava ja pohjukaissuolihaava), lihaksensisäiset injektiot ja antaminen ihon alle - hematomas. Allergiset reaktiot urtikarian muodossa, hengitysvaikeudet, nenän limakalvon turvotus ovat mahdollisia. Joskus esiintyy immuunitrombosytopeniaa, koska hepariinia vaikuttaa verihiutaleiden antihepariinitekijä (tekijä IV), joka muodostaa kompleksin hepariinifaktorista IV, joka voi aiheuttaa hepariinin immuunitrombosytopeniaa tämän kompleksin vasta-aineiden (vaarallisimman tromboosin muodon) vuoksi. Tämä voi johtaa veren suonensisäiseen koaguloitumiseen, kun ilmenee valtimo- ja laskimoveren hyytymiä, jotka koostuvat pääasiassa verihiutaleista, leukosyyteistä, joilla on alhainen fibriinipitoisuus. Hepariinihoidon aikana on tarpeen laskea verihiutaleiden lukumäärä joka toinen päivä.
Yksi hepariinin epätoivotuista vaikutuksista on AT-III: n loppuminen, jos sitä käytetään pitkään suurina annoksina, mikä voi myös aiheuttaa hypercoagulaation tilan ja aiheuttaa tromboosin. On tärkeää määrittää tehokas terapeuttinen annos, koska sen pitoisuuden vaihteluissa, erityisesti terapeuttisen annoksen alapuolella, liittyy suuri tromboembolisten ja morrgisten komplikaatioiden riski.
Hepariinin pitkäaikainen käyttö (yli 1 kuukausi) voi vaikeuttaa osteoporoosin ja luunmurtumien kehittymistä, erityisesti iäkkäillä potilailla.
Vasta-aiheet: sairaudet, joihin liittyy veren hyytymisen väheneminen ja verisuonten läpäisevyyden lisääntyminen, suolistossa esiintyvän haavauma- ja neoplastinen vaurio, hemorrhoidal ja kohdun verenvuoto, kunto leikkauksen jälkeen, hemofilia, kallonsisäinen verenvuoto, aktiivinen tuberkuloosi, vaikea maksan ja munuaissairaus, raskaus ja imetys.
Hepariinin yliannostuksen tapauksessa on tarpeen injektoida sen antagonisti, protamiinisulfaatti, jopa 5 ml 1-prosenttista liuosta hyvin hitaasti veren hyytymisnopeuden näytteen kontrollissa, se vuorovaikutuksessa hepariinin kanssa muodostaen inaktiivisen stabiilin kompleksin. Jokaista 100 IU: n neutraloitavaa hepariinia varten on injisoitava 1 mg protamiinisulfaattia.
Viime vuosina on laajalti käytetty uuden sukupolven suoraa vaikutusta antikoagulantteja, pienimolekyylipainoisia hepariineja (LMWH). 1970-luvulla. havaittiin, että pienimolekyylipainoiset fraktiot, jotka on saatu tavallisesta hepariinista kemiallisella tai entsymaattisella depolymeroinnilla, ovat eri pituisia polysakkaridiketjujen heterogeeninen seos, jonka keskimääräinen molekyylipaino on 4000-6500 a. Esimerkiksi farmakologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että molekyylipainon vähenemisen ohella hepariinit menettävät antikoagulanttiominaisuutensa, mutta säilyttävät antitromboottisen potentiaalinsa. Tällaisilla pienimolekyylipainoisilla lääkkeillä on etu verrattuna fraktioimattomaan hepariiniin biosaatavuuden, vaikutuksen keston ja muiden farmakologisten ominaisuuksien suhteen. Niiden etu, huolimattomuus ja tehokkuus tromboosin ja embolian ehkäisyssä ja hoidossa on osoitettu.
Matalamolekyyliset hepariinit Muokkaa
Pienimolekyylipainoiset hepariinit - enoksapariini-natrium (klexaani), nadropariinikalsium (fraxipariini), deltapariininatrium (fragmin), jne. Shchille on tunnusomaista korkea antiaggregantti ja antikoagulantti. LMWH: n korkea antitromboottinen aktiivisuus yhdistetään alhaisempiin verenvuotokomplikaatioihin, koska niiden aktiivisuus johtuu suuresta anti-Xa-aktiivisuudesta (90-1352 IU-1 mg) ja alhaisesta anti-Xa-aktiivisuudesta (25-302 IU-mg "1").
Estämällä tekijä Xa, LMWH inhiboi täten veren hyytymisprosessia protrombinaasin muodostumisen perusteella, eli paljon aikaisemmin kuin suurimolekyylipainoinen hepariini. Ne katalysoivat pääasiallisen antikoagulantin AT-III kompleksin muodostumista trombiinin ja muiden aktivoitujen veren hyytymistekijöiden kanssa. AT-III: n puutteella hepariinilla ei ole antikoagulanttivaikutusta (tuoreen luovuttajan plasman antaminen on välttämätöntä). LMWH: iden kyky vaikuttaa pääasiassa tekijään Xa verrattuna anti-aktiivisuuteen tarjoaa luotettavan antikoagulanttivaikutuksen pienemmillä annoksilla ja siten pienemmällä verenvuotoriskillä. Pienimolekyylipainoiset hepariinit, jotka muodostavat kolmikerroksisen kompleksin AT-III: n ja trombiinin kanssa, muuttavat peruuttamattomasti AT-III: n kokoonpanoa, pienentäen sen puoliintumisaikaa 3-6 tuntiin, ja joilla on pieni molekyylipaino ja inaktivoiva tekijä Xa, ne eivät vähennä AT-III-varastoja, joten ne eivät vaadi tuoreen jäädytetyn plasman ylimääräiset verensiirrot, jotka mahdollistavat antikoagulanttihoidon kustannusten ja verensiirron (tarttuvien) komplikaatioiden riskin vähentämisen.
Toisin kuin hepariini, LMWH: t eivät liity von Willebrandin tekijään, ja ne inaktivoituvat helposti verihiutaleiden pinnalla, mikä vähentää merkittävästi hemorragisten komplikaatioiden riskiä ja trombosytopenian kehittymistä.
Korkea biologinen hyötyosuus (99%), nopea reabsorptio ja pitkä puoliintumisaika antavat lääkkeen vakaan pitoisuuden veressä, mikä johtaa nopeaan ja pysyvään antikoagulanttivaikutukseen, mikä vähentää lääkkeen antamisen taajuutta yhdelle (profylaktisesti) ja kahdelle (hoito) kerran päivässä.
LMWH: n seerumipitoisuuden stabiilisuus sallii sinun hylätä moninkertaisen laboratoriotutkimuksen hemokoagulaatiojärjestelmän aktiivisuudesta. Lääkkeiden eliminointi tapahtuu pääasiassa munuaisten kautta muuttumattomana.
LMWH: n antikoagulanttinen, antitromboottinen vaikutus systeemitasolla auttaa parantamaan veren reologisia ominaisuuksia, ehkäisee makro- ja mikrotromboosia, normalisoi elinten ja kudosten mikroverenkiertoa ja auttaa siten vakauttamaan niiden toimintaa ja suojaamaan niitä kriittisessä patologiassa. LMWH harvemmin kuin fraktioimaton hepariini aiheuttaa osteoporoosia.
Pienimolekyylipainoisia hepariineja käytetään sekä tromboembolisten sairauksien ja komplikaatioiden ehkäisyyn ja hoitoon (taulukko 2.22), joka voi esiintyä urheilijoilla vammojen aiheuttaman pitkäaikaisen immobilisoinnin jälkeen.
LMWH: n liuokset valmistetaan kertakäyttöisissä, eri väreissä olevissa standardiruiskuissa, jotta estetään riittämättömien annosten käyttöönotto. Lääkkeet ruiskutetaan syvälle ihon alle vatsan seinän etu- ja sivuttaisiin sekä posterolateraalisiin alueisiin.
Veren hyytymisen ehkäiseminen sen säilymisen avulla käyttäen natriumhydroksitraattiliuosta (10 ml 4 - 5% liuosta 100 ml: aan luovuttajan verta). Tämä lääke sitoo Ca2 +: ta ja estää siten protrombiinin muuttumisen trombiiniksi.
Antikoagulanttien suorat vaikutukset sisältävät lääketieteellisten leecheiden terapeuttisen vaikutuksen, jossa sylkirauhaset tuottavat hirudiinipolypeptidin. Trombiinin kanssa se muodostaa inaktiivisia yhdisteitä. Leeches levitetään iholle, imevät, joihin he pistävät hirudiinia verenkiertoon, jolla on antikoagulanttivaikutus. Vaikutus kestää noin 2 tuntia, sitä käytetään pintapuoliseen tromboflebiittiin, joskus hypertensiiviseen kriisiin, levittämällä päänsärkyä pään takaosassa olevalle iholle. Näytteet synteettisen lääkeaineen luomiseksi epäonnistuivat.
Danaparoidinatrium. Tämä on glykosaminoglykaanien (84% heparaanisulfaattia, 12% dermataanisulfaattia, 4% kondroitiinisulfaattia) seos, jonka keskimääräinen molekyylipaino on 5500 ja joka on saatu sian suolen limakalvosta. Yhdysvalloissa danaparoidia on sallittu syvän laskimotromboosin ehkäisemiseksi. Se on myös määrätty hepariinin trombosytopeniaa varten, koska hepariinista riippuvaisista verihiutaleiden aktivoitumista osoittavista tutkimuksista ilmenee, että se reagoi harvoin hepariinin kanssa. Suositelluilla annoksilla danaparoidi vaikuttaa pääasiassa antithrombin III: n tekijän Xa estoon, mutta se ei pidennä PV: tä ja APTT: tä. Ennaltaehkäisevästi lääke määrätään kiinteänä annoksena (750 yksikköä anti-Xa-aktiivisuutta, n / a 2 kertaa päivässä), terapeuttisiin tarkoituksiin lääkettä annetaan iv-annoksena suurempana annoksena kehon painosta riippuen. Danaparoidin T1 / 2 on 24 h. CP HN T1 / 2: lla kasvaa siten anti-Xa-aktiivisuuden kontrollointi. Antidootit danaparoidit eivät ole tiedossa.
Lepirudiini (Lei'-Treg-63-desulfatogirudiini) on hirudiinin rekombinanttijohdannainen, joka on lääketieteellisten leechien sylkirauhasissa oleva suora trombiinin estäjä. Tämä polypeptidi, joka koostuu 65 aminohappotähteestä, liittyy voimakkaasti sekä trombiinin aktiiviseen keskukseen että sen substraatin tunnistuskeskukseen. Lepirudiini on hyväksytty käytettäväksi Yhdysvalloissa hepariinitrombosytopenian hoitoon (Warkentin, 1999). Lääkettä annetaan annoksena / annoksena, joka sallii APTTV: n nostamisen 1,5-2,5 kertaa. Lepirudiini eliminoituu munuaisilla, sen T1 / 2 on noin 1,3 tuntia ja CRF: llä lepirudiinia tulee käyttää varoen, koska se voi kerääntyä ja johtaa verenvuotoon. Koska hirudiinivasta-aineiden ilmaantuminen voi paradoksaalisesti tehostaa sen toimintaa, on suositeltavaa määrittää APTT: t päivittäin. Antidote lepirudiinia ei ole olemassa.