Tarkastele täysversiota (venäjäksi): Uudelleenkäyttö

Kysymyksiä - miksi ei kiertää tai stentit?

Anna, esität kysymyksiä, jotka ovat periaatteessa melko vaikea vastata online-kuulemisen yhteydessä, ja et edelleenkään anna käytännössä mitään tietoa. Vähimmäisohjelma - on tarpeen lähettää uusin sepelvaltimoiden angiografia (kuvat tai elokuva itse, ei kuvausta) ja Echo-KG. Mitä huoli isä nyt?
Mitä minun on tyttärenä kiinnitettävä tällaiseen perinnöllisyyteen? Kolesteroli, tupakointi?
Kyllä, sinun (ja muiden veren sukulaisten) tulisi määrittää kolesterolitasosi (mieluiten niin sanottu "lipidiprofiili", ts. Kokonaiskolesteroli, LDL-kolesteroli, HDL-kolesteroli, triglyseridit) ja toimia sitten tulosten mukaan. Tupakointi on huono kaikille.

Viitteet sydämen ja elämän alusten ohitustien suorittamisesta

Toimintaa, jonka aikana luodaan ohitusreitti sydämen lihaksen alueen verenkiertoon, kutsutaan ohitusleikkaukseksi. Käytetään sydämen valtimoiden supistamiseen sydänlihaksen ravinnon palauttamiseksi. Suntia varten käytetään osaa jalka- tai säteittäisen valtimon laskimosta. Kirurginen toimenpide vähentää sepelvaltimotaudin ilmenemismuotoja ja parantaa potilaan elämänlaatua.

Lue tämä artikkeli.

Toiminnan syyt

Sepelvaltimon ohitusleikkaus voi parantaa sepelvaltimon verenkiertoa, mikä johtaa sepelvaltimotaudin aiheuttaman sydämen kipun tiheyden vähenemiseen tai lopettamiseen. Potilaat ovat paremmin siedettyjä kuormituksia, parantavat suorituskykyä ja psykologista tilaa. Tällaiset toimenpiteet vähentävät sydäninfarktin riskiä.

Shunt-asennuksen tärkeimmät merkinnät:

• Sepelvaltimotauti: yli kahden aluksen vasemman tai samanaikaisen stenoosin kriittinen supistuminen.

Ateroskleroosista johtuva sepelvaltimoiden supistumisen aste

• Sydämen aneurysmi sepelvaltimotauti.
• Angina 3 tai 4 astetta - hyökkäykset normaalilla fyysisellä rasituksella tai levossa.
• Stentin mahdottomuus.
• Sepelvaltimoiden supistuminen yhdistettynä sydämen rakenteen rakenteisiin tai sydänkohtauksen jälkeiseen aneurysmaan.

Toimintaa ei määrätä vakavien sisäelinten sairauksien varalta, jotka eivät salli vatsan väliintuloa.

Tarkastukset ennen aluksen ohjausta

Pääosa sydänlihaksen verenkiertoa koskevasta tiedosta voidaan saada sepelvaltimoiden angiografian ja sydämen skannauksen jälkeen multislice-tietokoneiden kardiografian aikana. Molemmat menetelmät mahdollistavat verisuonten vaurion asteen arvioinnin ja toiminnan taktiikan määrittämisen.

Seuraavien tutkimusten aikana havaittu kehon yleinen tila ja oireyhtymät:

• yleinen ja biokemiallinen verikoe;
• koagulogrammi, lipidispektri;
• virtsa;
• keuhkojen röntgenkuvaus;
• Vatsan elinten ultraääni;
• kaiku ja EKG;
• alaraajojen alusten ultraäänianalyysi.

Miten tehdä sepelvaltimoiden ohitusleikkausta

Operatiivinen interventio voidaan tehdä sekä työ- sydämelle erikoislaitteen avulla (ilman kardiopulmonaalista verenkiertoa) että sydän-keuhkojärjestelmän liittämisen ja sydänlihaksen riippumattomien supistusten pysäyttämisen avulla.

Toisessa tapauksessa suoritetaan kardioplegia suojaamaan vaurioilta: sydän kastellaan kylmällä liuoksella, ja asetyylkoliini, kaliumsuolat injektoidaan valtimoihin. Verenkierto tapahtuu erityisellä laitteella, jossa veri suodatetaan, kyllästetään hapella ja pidetään tietyssä lämpötilassa.

Järjestelmäkaavio veren sydänlihaksesta

Suntia varten käytetään osaa potilaan valtimosta tai laskimosta, yksi päistä on ommeltu aortan kohdalle, ja toinen on edelleen kapenemispaikkaan. Tämän jälkeen sydän-keuhkolaite irrotetaan, ja sydän palauttaa työnsä. Koko toiminta voi kestää 3–6 tuntia.

Yksi vaihtoehdoista voi olla mammaro-sepelvaltimon ohitus. Tässä tapauksessa oma rintakehä toimii suntina, joka yhdistää sepelvaltimoalukseen.

On kehitetty tekniikoita, jotka tarjoavat vähäisiä leikkauksia rinnassa, joiden kautta endoskoopit asetetaan sisään. Kirurgi tekee shuntien asennuksen apuaan. Tällaiset toiminnot edellyttävät erikoisvarusteita ja lääkärien pätevyyttä. Tilaisuus on ulkomaisissa klinikoissa ja yksittäisissä Moskovassa. Koko toiminnan kesto on enintään 3 tuntia, toipuminen sen jälkeen on paljon nopeampaa.

Lisätietoja sepelvaltimon ohitusleikkauksen suorittamisesta on tässä videossa:

Ensimmäiset päivät leikkauksen jälkeen

Käyttöhuoneesta potilaat tulevat tehohoitoyksikköön, jossa keuhkojen keinotekoinen ilmanvaihto suoritetaan, virtsateiden katetrointi suoritetaan, ruokinta suoritetaan lisäämällä infuusioseoksia ja sitten nasogastrisen putken kautta. Tällaiset potilaat ovat suositeltu antibioottihoito ja kipulääkkeiden käyttöönotto.

Sydämen aktiivisuuden tutkiminen (elektrokardiografian mukaan) tapahtuu seurannan muodossa sekä elinelämän perusparametreina. Kun tila on vakiintunut, lisähoito koostuu spontaanin hengityksen ja ruokinnan palauttamisesta. Tätä varten leikkauskammiossa poistetaan mahalaukku ja katetrit. Määritä hengitysharjoitukset ja laajenna liiketila asteittain.

Hengitysharjoitukset potilaille CABG: n jälkeen

Mahdolliset komplikaatiot ja niiden hoito sydämen aluksen ohituksen jälkeen

Komplikaatioiden kehittyminen sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen riippuu potilaan samanaikaisista sydämen patologioista, keuhkojen, munuaisten, diabeteksen muutoksista ja myös siitä, kuinka kiireellisesti leikkaus on määrätty.

Useimmiten esiintyy supistusten rytmiä ja verenvuotoa anastomoosin kohdalla. Todennäköiset seuraukset ovat:

• laskimotukos;
• munuaisten vajaatoiminta;
• kapeneva tai suljettu shuntti;
• akuutit verenkiertohäiriöt sydänlihassa tai aivoissa;

loukkaus

• paikalliset komplikaatiot: haavan infektio, postoperatiivinen keloidiarvo.

Toiminnan tulokset ja potilaan ennuste

Jos sepelvaltimoiden leesio ei ole suuri leviäminen, potilaalle tehtiin ajoaikaa, sitten leikkauksen jälkeen hänen elämäntapa voi olla täysin korkealaatuinen. Koska sydänlihaksen iskeeminen osa ravitaan, kipu pysähtyy, anginahyökkäykset häviävät kokonaan tai häiritään vain suuren fyysisen rasituksen aikana.

Kirurgisen hoidon pitkän aikavälin tulokset:

• vähentää sydäninfarktin riskiä;
• työkyvyn palauttaminen ja kuormien siirrettävyys;
• ei ole vaaraa äkillisestä kuolemasta akuutista sepelvaltimotaudista;
• elinajanodote kasvaa;
• lääkehoitoa tarvitaan vain ennaltaehkäisevien kurssien muodossa.

Kuolleisuus PTCA: n ja AKSH: n jälkeen pitkällä aikavälillä

Shuntin kesto on keskimäärin noin 10 vuotta, minkä jälkeen tarvitaan toistuva kirurginen hoito sen korvaamiseksi. Jotta tämä aika olisi pidempi, sinun on suoritettava täydellinen kuntoutuskurssi leikkauksen jälkeen.

Kustannukset sepelvaltimon ohitusleikkauksesta

Ohjausprosessi on melko kallista, koska se vaatii erikoislaitteita leikkauksen ja potilaan hoidon jälkeen. Hintaluokka 100 - 500 tuhatta ruplaa Moskovassa. Kirurgisen toimenpiteen monimutkaisuudesta ja tarvittavien shuntien määrästä riippuen alkuperäisessä hinnassa voi olla muutoksia.

Sairaaloissa voidaan tarjota postoperatiivista hoitoa ja eri tasojen kuntoutusta, joten sinun on valittava positiivinen maine. Ulkomailla (esimerkiksi Israelin lääketieteellisissä laitoksissa) ohitus voi maksaa 800–1 500 tuhatta ruplaa.

Elpyminen sydämen ohituksen jälkeen

Kirurginen hoito ei poista taudin syytä - ateroskleroottisia verisuonten muutoksia, vaan vain sen seurauksia. Siksi prosessin leviämisen välttämiseksi muille aluksille on tarpeen muuttaa elämäntapaa ja ravitsemusta.

Tärkeimmät ohjeet komplikaatioiden ehkäisemiseksi leikkauksen ja varhaisen elpymisen jälkeen:

• vähärasvaiset eläinrasvat;
• fyysisen aktiivisuuden asteittaista lisäämistä koskevien suositusten noudattaminen;
• tupakoinnin ja alkoholin täydellinen lopettaminen;
• päivittäin kävelee raitista ilmaa;
• ylläpitää normaalia verenpaineen tasoa, sykettä, kontrollia vähintään 1 kerran päivässä;
• komposiittisituvaatteet - sukat tai sukkahousut;
• profylaktinen lääkehoito;
• kardiologin säännöllinen tarkastelu ja kuuleminen.

Suositukset leikkauksen jälkeen

Jotta kirurginen hoito ei olisi hyödytön, on noudatettava seuraavia sääntöjä sairaalasta poistamisen jälkeen:

• Joka päivä sinun täytyy kävellä vähintään 20 minuuttia, vähitellen kävijöiden kesto nousee 1 tuntiin.
• Pidä aikaa rentoutumiseen, ensisijaisissa hengitysharjoituksissa, meditaatiotekniikoissa.

• Ruokavaliossa sinun täytyy korvata lihavalmisteet, erityisesti sianliha, karitsa, ankka ja kala. Sulje pois paistetut elintarvikkeet, voita, sisäelimiä.
• Ruoka ei ole suolattu ruoanlaiton aikana, sen määrä on 0,5 tl päivässä, lisää valmisaterioita.
• Valkoisista jauhoista valmistetut makeiset ja leivonnaiset korvataan hunajalla (ruokalusikallinen päivässä) ja kuivatuilla hedelmillä.
• Ylipainoa on vähennettävä.

Siksi sepelvaltimon hoito sepelvaltimon ohitusleikkauksen avulla auttaa potilaita palauttamaan terveyttä, jos toiminnan jälkeen noudatetaan asianmukaisia ​​ravitsemusta ja liikuntaa koskevia suosituksia, jotka luopuvat huonoista tavoista.

Hyödyllinen video

Jos haluat palauttaa sepelvaltimon ohitussiirron jälkeen, katso tämä video:

Kun sydämen alusten purkamisen jälkeinen kuntoutus on hyvin tärkeää. Lääkärin suositukset ruokavaliosta, ravitsemuksesta, käyttäytymissäännöistä sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen ovat tärkeitä. Miten järjestää elämä jälkeen? Sovelletaanko vammaisuutta?

Pakollinen ruokavalio määritetään manuaalisesti. Oikea ravitsemus leikkauksen jälkeen sydämen alukset merkitsevät kolesterolin vastaista ruokavaliota, jonka avulla voit välttää kolesterolin laskeuman. Mitä syödä silmukan jälkeen?

Jos sydänalusten sepelvaltimoiden angiografia suoritetaan, tutkimuksessa esitetään jatkokäsittelyn rakenteelliset piirteet. Miten teet sen? Kuinka kauan todennäköinen vaikutus kestää? Mitä koulutusta tarvitaan?

Myokardiaalinen revaskularisaatio suoritetaan melko usein. Kirurgian päätyypit - suora ja epäsuora laser. Valtimon seinämien trombi tai kapeneminen voidaan osoittaa. Kun verihiutaleiden estoaineet on määrätty anti-tromboottiseksi aineeksi ja estetään aivohalvaus.

Vaikean iskemian yhteydessä ei ole niin helppoa lievittää potilaan tilaa ja parantaa verenkiertoa. Se auttaa ohittamaan alaraajojen aluksia. Kuitenkin kuten kaikilla jalkojen puuttumisilla, sillä on vasta-aiheita.

Jotta estetään toistuva aivohalvaus, jossa on kohonnut paine ja muita valtimoiden ongelmia, on suositeltavaa suorittaa aivojen verisuonien stentointi. Usein toiminta parantaa merkittävästi elämänlaatua.

Tärkeä tehtävä on sepelvaltimon liikkeessä. Kardiologit tutkivat sen ominaisuuksia, pienimuotoista liikekuviota, verisuonia, fysiologiaa ja säätelyä, kun epäillään ongelmia.

Alusten jälleenrakentaminen niiden murtumisen, vammojen, verihyytymien muodostumisen jne. Jälkeen suoritetaan, alusten toiminta on varsin monimutkainen ja vaarallinen, ne vaativat erittäin ammattitaitoista kirurgia.

On välttämätöntä ohittaa aivojen alukset, joilla on vakavia verenkiertohäiriöitä, erityisesti aivohalvauksen jälkeen. Seuraukset voivat pahentaa potilaan tilannetta kunnioitta- matta ajanjaksoa.

Miten ja milloin on tehty sepelvaltimon ohitusleikkaus?

Sydänkäytössä jotkut potilaat käyvät läpi sepelvaltimon ohitusleikkauksen. Tämä on kirurginen hoitomenetelmä, jota käytetään usein erilaisiin sydänsairauksiin (tromboosi, sydäninfarkti). Tämä radikaalimittaus järjestetään vain vakavissa tapauksissa, jos konservatiivisen hoidon vaikutusta ei ole.

Ohjaus on manipulointi, joka suoritetaan kirurgisessa osastossa, jossa veren virtaus sydämen astioissa palautuu. Tätä varten käytetään shunteja. Niiden avulla on mahdollista kiertää aluksen supistettua osaa. Shuntina käytetään useimmin henkilön omia verisuonia (sapeninen laskimo tai sisäinen rintakehä). Useimmissa tapauksissa tällainen toimenpide järjestetään sepelvaltimotaudin läsnä ollessa.

Tämä tauti johtuu veren virtauksen heikentymisestä sepelvaltimoissa, jotka ruokkivat itse sydäntä. Hapen puutteen taustalla kehittyy iskemia. Tämä ilmenee useimmiten anginan hyökkäyksellä. Vakavammissa tapauksissa kehittyy akuutti sydäninfarkti.

AKSH: lla on omat merkinnät ja vasta-aiheet. On olemassa kolme absoluuttista lukemaa, joihin tämä manipulointi suoritetaan:

• vasemman sepelvaltimon lumenin kaventuminen yli 50%;
• sepelvaltimoiden koko stenoosi on yli 70%;
• interventiakulaarisen valtimon voimakas kaventuminen proksimaalisella alueella yhdessä muiden sydämen muiden valtimoiden stenoosien kanssa.

On olemassa useita patologisia tiloja, joissa manuaalista käyttöä suositellaan. Tähän ryhmään kuuluvat vakava angina pectoris, jota ei voida hoitaa lääkehoidolla, sepelvaltimon proksimaalinen hyytyminen, funktionaalisen luokan 3 ja luokan 4 angina pectoris, akuutti koronaarinen oireyhtymä (epästabiili angina), akuutti iskemia angioplastian tai stentin jälkeen, sydäninfarkti, voimakas sydänsairaus - testata ennen leikkausta keuhkopöhön iskeeminen muoto.

Indikaatioita ovat vasemman sepelvaltimon rungon kapeneminen 50% tai enemmän, trivaskulaarinen vaurio. Ohjaus on usein lisätoimenpide, kun suoritetaan toimintaa sydämen venttiileissä, noin kammion väliseinävirheessä ja aneurysmassa. Ohjausta ei pitäisi tehdä kaikkien sepelvaltimoiden kokonaisvaurion kanssa, jolloin vasemman kammion veren päästöt laskevat 30 prosenttiin tai vähemmän ja sydämen vajaatoiminta. Tällainen toimenpide on vasta-aiheinen munuaisten vajaatoiminnassa, vaikeassa keuhkosairaudessa ja syöpässä. Vaarallinen ohitusleikkaus vanhuudessa.

AKSH-tyyppiä on neljä:

• kardiopulmonaalisen ohituksen tyypin mukaan;
• ilman sitä;
• sydänleikkaus, joka lyö keinotekoisen verenkierron olosuhteissa;
• ahdistelu vakavan anginan taustalla, mikä rajoittaa ihmisen toimintaa.

Toiminnan aikana käytetään luonnollisia ja keinotekoisia varttimia. Ohjaus on mikrosirurginen toimenpide, koska lääkäri toimii pienillä valtimoilla, joiden halkaisija on 1-2 mm. Menettely vaatii erityisiä binokulaarisia silmukoita. Sen sijaan voit käyttää mikroskooppia.

Yleinen anestesia tarvitaan. Jos kyseessä on supistuva sydän, epiduraalinen anestesia voi olla tarpeen. Varmista, että teet leikkauksen rintalastalle ja avaat rinnassa. Tämä menettely kestää 2-6 tuntia riippuen sepelvaltimoiden tukkeutumisasteesta. Samanaikaisesti siirto otetaan.

Tämän jälkeen suoritetaan kanylointi ja käytetään shunteja. Älä unohda turvatoimia. Varmista embolian välttäminen. Kun siirrät ensimmäistä päällekkäistä distaalista ja sitten proksimaalista anastomoosia. Pääasiallisen työvaiheen jälkeen keinotekoinen verenkierto katkaistaan. Seuraavaksi dekantointi järjestetään.

Rintalastan viilto on ommeltu. Kaikki neste imetään perikardiaalista. Sepelvaltimon ohitusleikkaus edellyttää koko asiantuntijaryhmän (lääkäri, avustaja, anestesiologi, sairaanhoitaja) työtä. Shuntilla ilman keinotekoista kiertoa on etuja. Näitä ovat esimerkiksi verisolujen vähäinen invasiivisuus, lyhentynyt operaatio, pienempi komplikaatioiden riski, nopeampi sairauden palautuminen.

Joillakin ajankohtilla shunttihenkilöt ovat tehohoitoyksikössä. Monet niistä on kytketty tuulettimeen. Tämä aika voi kestää jopa 10 päivää. Kaikki kuntoutustoiminnot on jaettu ensisijaisiin ja toissijaisiin. Ensisijainen kuntoutus on järjestetty sairaalan seiniin.

Kun henkilö menee itsenäiseen hengitykseen, tarvitaan hengitysharjoituksia. Se on välttämätön keuhkojen pysähtymisen estämiseksi. Yhtä tärkeää on leikkauksen jälkeisten haavojen hoito. Niiden käsittely ja sidos vaaditaan. Haavat paranevat 1-2 viikon kuluessa. Rintalastan luut kasvavat yhdessä 4-6 kuukautta.

Ne kiinnitetään erityisillä metalli- saumoilla. Leikkauksen jälkeen on suositeltavaa käyttää sidosta. Ensimmäisten 2 viikon aikana on kiellettyä pestä, koska postoperatiivisten haavojen infektio on mahdollista. Kuntoutusjakso sisältää ruokavalion. Se on välttämätöntä, koska puristamiseen on ominaista melko suuri veren menetys. Jos anemia kehittyy, ruokavalio on rikastettava elintarvikkeilla, jotka sisältävät paljon rautaa (liha, maksa ja muut sivutuotteet).

Tärkeä näkökohta leikkauksen jälkeisenä aikana on tromboosin ja keuhkojen tromboembolian ehkäisy.

Kaikki käyttötarpeet vaativat kompressiotuotteita (elastisia sukkia). Kuntoutuksen seuraavassa vaiheessa on tarpeen lisätä motorista aktiivisuutta. Potilaita kehotetaan käymään sanatoriossa tai rentoutumaan merellä. Muutaman kuukauden kuluttua suoritetaan stressitestejä sydämen toiminnan ja siinä vallitsevan veren virtauksen arvioimiseksi.

Pyörän ergometria tai juoksumaton testi on järjestetty. Jos et noudata lääkärin suosituksia leikkauksen jälkeen, on mahdollista uusiutua (uusien ateroskleroottisten plakkien esiintyminen ja valtimoiden tukkeutuminen). Toinen toimenpide voi olla vasta-aiheinen tällaisille potilaille. Jos angina ei ole oireita, henkilön tulisi lisätä asteittain moottorin kuormitusta. Aluksi on suositeltavaa kävellä 1000 m: n etäisyydelle, sitten se kasvaa. Kun sydämen sepelvaltimon ohitusleikkaus on tehty, komplikaatioiden riski on pienempi.

Toistuva sepelvaltimon ohitusleikkaus

Tiivistelmä ja väitöskirja lääkkeestä (14.00.44) aiheesta: Viittaukset toistuvaan sydänlihaksen revaskularisaatioon toistuvassa angiinassa sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen

Väitös lääketieteen aiheesta Viitteitä sydänlihaksen uudelleen revaskularisoitumisesta anginan uusiutumisessa sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen

VENÄJÄN LÄÄKETIETEIDEN OPISKELUJÄRJESTELMÄ KAIKKI-VENÄJÄN TUTKIMUSKESKUS

Käsikirjoituksen oikeuksista UDC 616.127—009.72—036.651—089.86

ISAEVA Mahluga Fikret Kyzy

ILMOITUKSET MYÖNTÄVÄN MYOKAARISEN TARKASTUKSEN TARKISTAMISEKSI STENOCARDIAN KERTOMUKSESSA AORTOCORONARY SHUNTINGIN JÄLKEEN

(14.00.06 - kardiologia 14.00.44 - sydän- ja verisuonikirurgia)

Väitöskirja lääketieteen kandidaattiasteesta

Teos tehtiin Venäjän lääketieteellisen akatemian koko Venäjän kirurgian tutkimuskeskuksen sydänkirurgian osastolla.

Valtiopalkinnon voittaja, lääketieteen tohtori, professori B. V. Shabalkin

Lääketieteen tohtori, professori GI Kassirsky lääketieteen tohtori, professori V. T. Selivanenko

Kirurgian instituutti. A.V. Vishnevsky RAMS

Opinnäytetyön puolustaminen tapahtuu " 1992

tunnissa erikoislääkärineuvoston kokouksessa (K.001.29) Venäjän lääketieteellisen akatemian koko Venäjän tieteellisessä tutkimuskeskuksessa (119874, Moskova, Abrikosovsky Lane 2).

Väitöskirja löytyy koko venäläisen lääketieteellisen tiedekeskuksen kirjastosta

Tiivistelmä julkaistiin vuonna 1992

Erikoistunut tieteellinen neuvosto, lääketieteen tohtori, professori

Tällä hetkellä iskeeminen sydänsairaus on edelleen yksi yleisimmistä sairauksista. 1 Erityinen paikka sen hoidossa on sydänlihaksen revaskularisaation kirurginen menetelmä. Lääkehoidon positiivisen vaikutuksen puuttuessa osoittautunut erittäin tehokas hoitomenetelmä on sepelvaltimon ohitusleikkaus (V.S. Rabotnikov et ai., 1986, B.V. Shabalkin 1987, VI Burakovsky et ai. ).

Yli muutaman vuosikymmenen kuluttua sepelvaltimon ohitusleikkauksen ensimmäisestä toiminnasta maassamme ja joka vuosi käytettyjen potilaiden määrä kasvaa. Kun potilaiden määrä lisääntyy, potilaiden tarkkailun aika pitkällä aikavälillä kasvaa. ■ Joillakin niistä on myokardiaalisen iskemian oireita. Tämä voi johtua systeemisen ateroskleroottisen prosessin etenemisestä, shuntien muutoksista sekä teknisistä virheistä itse operaation suorittamisessa. Kukin näistä syistä leikkauksen jälkeen voi johtaa paluuseen. Stenokardia (V. L. Gould et aal. 1984, A. D. Fishner et ai., 1987).

Joka vuosi 25 l: lla sepelvaltimotautia sairastavista potilaista on angina pectoriksen uusiutuminen. Useimmissa tapauksissa, kun stenokardia toistuu, konservatiivinen hoito on tehoton ja toistuva kirurginen toimenpide tulee hoitomenetelmäksi tällaisille potilaille.

Jopa menetelmä, kuten sepelvaltimoiden angioplastia

Sitä pidetään erittäin tehokkaana menetelmänä sepelvaltimotautia sairastavien primääristen potilaiden hoitamiseksi ja jossakin määrin vaihtoehtona sepelvaltimon ohitusleikkaukselle tietyissä olosuhteissa leikkauksen jälkeen, toisin sanoen, kun angina toistuu, se ei kilpaile toistuvan leikkauksen kanssa.

Toistuva sydänlihaksen revaskularisaatio on kuitenkin monimutkaisempi toiminta. Toiminnan monimutkaisuus määritetään tunnistamalla kivun uusiutumisen syyt, valitsemalla verisuonten siirto, arvioimalla kiinnostuneiden valtimoiden merkitys ja niiden suhde sepelvaltimon vajaatoimintaan, määrittelemällä väliintulon määrä ja lopulta määrittelemällä uudelleenkäyttöä koskevat ohjeet ottaen huomioon potilaan elämän jälkeisen "laadun" ennusteen.

Tämä ongelma maassamme on kehityksen alkuvaiheessa ja vaatii siksi kattavaa tutkimusta. Ensinnäkin näyttää tarpeelliselta tunnistaa potilasryhmä, angina pectoriksen relapsi, valita heidän joukossaan kirurgisen hoidon ehdokkaat ja määrittää sen toteutumisen mahdollisuus.

Tämä ongelma voidaan ratkaista analysoimalla potilaiden kliininen ja hagiografinen tila, tunnistamalla vakavat toistuvat anginaa aiheuttavat olosuhteet ja tekijät. Koska lääketieteellisessä lääketieteellisessä tiedekeskuksessa kasvaa maassamme toistuvaan angiinaan sairastuvien potilaiden määrä, tällaisten potilaiden hoitoon liittyvän ongelman kehittyminen on alkanut.

Työmme on sitoutunut tunnistamaan tällaiset potilaat ja tunnistamaan niiden joukosta potilaita, joita tässä vaiheessa voidaan pitää ehdokkaina toistuvaan kirurgiseen hoitoon. •

Työn tavoitteena oli tarve kehittää indikaatioita toistuville toimenpiteille potilailla, joilla on toistuva angina.

sepelvaltimon ohitussiirto perustuen niiden tilan erilaiseen arviointiin myöhäisessä leikkauksessa. Tutkimuksen tavoitteet:

1. Tunnistaa toistuvan anginan ominaisuudet ja potilaiden toimintatilan dynamiikka toistuvien operaatioiden indikaatioiden valossa.

2. Määrittele kliinisen sydänlihaksen revaskularisaation indikaatiot kliinisen tutkimuksen, sepelvaltimotaudin arvioinnin, vasemman kammion sydänlihaksen supistumisen arvioinnin perusteella.

3. Määritä sydänlihaksen revaskularisaation tilavuus kliinisestä ja sepelvaltimon ohitusleikkauksen tilasta riippuen.

4. Tutki toistuvien toimintojen tuloksia

Teos perustuu ensimmäiseen kokemukseen sydänlihaksen revaskularisaation toistuvista toiminnoista eikä voi vaatia lopullista ratkaisua koko ongelmaan. Kuten ensisijaisten leikkausten käyttöönotossa klinikalle, niin tässä asiassa, joka on osa sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää suurta ongelmaa, kokemusten kerääntymisellä voidaan tehdä selvityksiä ja muutoksia merkintöihin. On myös mahdollista, uusien lähestymistapojen syntyminen. Mutta tässä vaiheessa analysoimme alkuperäistä kokemustamme ja toivomme, että tämän kysymyksen nostaminen kiinnittää enemmän huomiota ongelmaan ja antaa meille mahdollisuuden ottaa vastuullisempi lähestymistapa potilaiden valintaan toistuviin toimenpiteisiin.

Ensimmäistä kertaa aortan sepelvaltimon ohitussiirron jälkeen toistuvan angina-potilaan tilan kliinisen ja angiografisen analyysin perusteella määritettiin merkkejä toistuvista sydänlihaksen revaskularisaatiotoiminnoista.

Toistuvan anginan vakavuuteen vaikuttavat tekijät, niiden ennustava arvo.

Toistuvan revaskularisaation tarvittava määrä määritettiin valtimoiden merkityksen, sepelvaltimoalusten distaalisen kanavan tilan ja vasemman kammion sydänlihaksen mukaan.

Arvioidaan toistettujen toimien suoria tuloksia.

Tutkimuksen tuloksena voidaan erottaa ryhmä potilaita, joilla on toistuva angina, sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen. joka osoittaa toistuvan sydänlihaksen revaskularisaation

- Todettiin, että kyky suorittaa uudelleenoperaatio riippuu ensisijaisesti eturivien välisen valtimon distaalisen kanavan tilasta, joka vastaa vasemman kammion myokardiumin suurimman alueen verenkierrosta

Periaatteita riittävän uudelleenkierrätysmäärän määrittämiseksi on kehitetty.

Täytäntöönpano käytännössä.

.Opinnäytetyön keskeiset säännökset ja päätelmät esitetään ESCC RAME: n sydänkirurgian laitoksen päivittäisessä käytännössä

Opinnäytetyön materiaalia esitellään ja käsitellään: sydänleikkauksen, elvytys- ja tehohoidon osastojen yhteisessä tieteellisessä konferenssissa, keinotekoisen sydämen ja verenkierron tuen laitoksessa, IR-laboratorioissa, intraoperatiivisessa diagnostiikassa, RAMS 5 / 11-1992: n ESC: n nopeaan diagnostiikkaan.

Työn määrä ja rakenne.

Opinnäytetyö esitetään. kirjoituskoneen sivuilla

teksti sisältää taulukoita. piirustuksia. Viittauksia ovat 188 lähteestä, joista 25 on venäläisiä, 163 ulkomaalaisia.

Teos koostuu johdannosta, neljästä luvusta, päätelmistä, käytännön suosituksista ja kirjallisuudesta.

Tutkimuksen kliininen aineisto koostui 201 potilaasta, joilla oli toistuvaa anginaa eri aikoina aortan ohitusleikkauksen jälkeen, mikä vastasi 20% kaikista sepelvaltimotautia leikkaavien potilaiden kokonaismäärästä venäläisen lääketieteellisen tiedekeskuksen leikkausosastolla (osaston johtaja - professori B. A. Konstantinov) sa vuodesta 1980 -1991gg. Potilaiden joukossa oli miehiä (196). Keskimääräinen potilasikä oli 53,5 ± 0,5 g (46-55 l).

Ennen ensimmäistä leikkausta 198 (99%) potilaalla oli New York Heart Associationin luokituksen mukaan III-IY-funktionaalisen luokan angina pectoriksen vakavuuden mukainen tila.

ja vain 3: ssa (1%) II. Sydämen vajaatoiminnan oireita havaittiin 13 (10%) - I artikkelissa 7 potilaalla, II-B-potilaalla. Samanaikaiset sairaudet olivat 54 (32%): 49 ■ kärsivät verenpaineesta, 5 diabetes mellitus. 32: ssa (19%) sydänlihaksen muutoksia havaittiin elektrokardiogrammissa, 19: ssä antero-väliseinäalueella, 10: ssä posteriorisessa basaalissa ja 3: ssa sivuseinässä. Vasemman kammion hypertrofiaa havaittiin 6 (4%) potilaalla.

Sepelvaltimoiden aikana arvioitiin sepelvaltimoiden vaurioitumisen laajuus, niiden distaalisen kanavan tila arvioitiin, ja kammiotutkimuksessa arvioitiin segmentaalinen kontraktiilisuus ja kiinteä vasemman kammion toiminta. 72 (56%) potilaalla havaittiin kolme verisuonten leesiota 36: ssa (28%) kahdessa leesiossa ja E (8%) yhden sepelvaltimon vaurioissa. Vasemman sepelvaltimon stenoosi todettiin 10 (8%) potilaalla.

Segmenttien kontraktiilihäiriöitä havaittiin 56 (ABl) potilaalla: hypokinesian muodossa. 43, akinesia 13 potilaalla. Vain 3%: lla potilaista havaittiin alle 0,4: n vasemman kammion ejektion fraktion lasku.

Potilailla tehtiin sepelvaltimon ohitussiirto 1–7 sepelvaltimosta. Viidellä potilaalla se yhdistettiin mammarokoronaarisen anastomosiksen kanssa, 9 tapauksessa ohitusleikkausta täydennettiin oikealla sepelvaltimosta peräisin olevalla andarterektomialla. Sepelvaltimon ohitussiirron lisäksi yksi potilas istutettiin vasempaan yleiseen kaulavaltimoon sen ateroskleroottisen vaurion vuoksi.

92 (72%) täydellinen sydänlihaksen revaskularisaatio suoritettiin, 37 (29%) ei onnistunut palauttamaan riittävää verenkiertoa diffuusisen verisuonten vaurion vuoksi.

. Alustava kyselylomake

kaikki potilaat keskimäärin 64,1 ± 0,3 kuukauden kuluttua. operaation jälkeen (1 kuukausi-10.) tavoitepäivään 10-1990. Materiaalin tilastollinen käsittely suoritettiin AMC VNTSH RASH-st. Insinööri T. Kislukhina, jota käytettiin laskelmissa. Fisherin tarkka menetelmä, Wilcoxonin testi, tekijäanalyysimenetelmä kytkentäkertoimia käyttäen.

TUTKIMUKSEN TULOKSET JA NÄKÖKOHDAT Selvittää toistuvan anginan syyt aortan ohitusleikkauksen jälkeen ja potilaiden kliinisen tilan analysoimiseksi sen esiintymistiheys eri aikoina oli enintään 3 kuukautta, 4–1 vuotta ja yli vuoden leikkauksen jälkeen. Näin ollen potilaiden toimintatilan dynamiikka jäljitettiin.

Kolmen kuukauden kuluessa sepelvaltimon ohitusleikkauksesta relapsi havaittiin 76: lla (38%) 201 potilaasta, joista 19%: lla oli kliinisesti vakava angina-III-IV-funktionaalinen luokka. 4 kuukauden ja 1 vuoden välisenä aikana angina pectoriksen palautumista havaittiin toisella 56 (28%) potilaalla. Ja vaikeaa angina-M1-IV-funktionaalista luokkaa sairastavien potilaiden osuus kasvoi 19 prosentista 33 prosenttiin. Myöhemmissä jaksoissa - yli vuoden kuluttua leikkauksesta - havaittiin toistuvaa anginaa 60 (34%) potilaalla. Tämän ajanjakson aikana III-IV-funktionaalisen luokan vakava angina havaitaan jo 58%: lla kaikista tutkituista potilaista.

Näin saadut tiedot osoittavat, että koronaarivaltimon ohitusleikkauksen alkuvaiheen jälkeen tapahtuneen kasvun myötä potilaiden osuus, joilla on vakava toistuva angina, on toistuva. 129 potilasta leikkauksen jälkeen tutkittiin sairaalassa

olosuhteissa. He suorittivat: elektrokardiografia, stressitestit, re-coronaroshuntografia.

Todettiin, että pääasiallinen syy toistuvaan angiinaan edellä mainituissa postoperatiivisissa jaksoissa oli sepelvaltimon ohitusgraftien tukkeutuminen. Kolmen ensimmäisen kuukauden aikana leikkauksen jälkeen sen osuus kaikista angina-paluun syistä oli 80 x epätäydellinen sydänlihaksen revaskularisaatio, koska angina-toipumisen syy liittyi shuntien tukkeutumiseen ja havaittiin vastaavasti 20%: ssa, ZZH: ssa, 341: ssä määritetyssä postoperatiivisessa vaiheessa.

Ateroskleroosin etenemistä sepelvaltimoissa ei tapahtunut kolmen ensimmäisen kuukauden aikana leikkauksen jälkeen, kauempana ajanjaksona, vuosi tai enemmän primäärisen ohitusleikkauksen jälkeen, se aiheutti angina pectoriksen palautumisen 71 ja 21 prosentissa tapauksista. Lisäksi tämä syy yhdistettiin myös yleensä • shuntien tukkeutumiseen.

Kotimaisen ja ulkomaisen kirjallisuuden mukaan postoperatiivisen ajan alkuaikoina sepelvaltimon ohitussiirtolaitteiden sulkeminen johtuu yleensä tromboosista, samoin kuin kuitujen intimaalisesta hyperplasiasta (BV Shabalkin et ai., 1984, KS. Rabotnikov et ai., 1985, N.T. Kouchoukos et. al 1978, VO Biork et ai., 1981, B. V Lytle et ai., 1985). Kaukaisemmin termien sulkemisen syy on niiden ateroskleroottiset muutokset (1. Spray et ai. 1977, C. M Grondin 1986).

Vaikean postoperatiivisen anginan kehittymiseen vaikuttavien tekijöiden ennustamiseksi ja tunnistamiseksi jaimme tutkitut 129 potilasta kahteen ryhmään. Ensimmäinen ryhmä koostui 64 potilaasta, joilla oli kohtalaisen vaikea angina, niiden tila vastasi P-funktionaalista

luokka. Toisessa ryhmässä tunnistettiin 65 potilasta, joilla oli vaikea leikkauksen jälkeinen angina-klinikka, ja niiden tila vastasi III-IY-funktionaalista luokkaa. Kaikissa näissä ryhmissä tutkittiin useiden pre-, intra- ja postoperatiivisten parametrien esiintymistiheyttä.

Vakavan leikkauksen jälkeisen anginan mahdollisen riskitekijän perusteella tehdyn analyysin perusteella tunnistimme: laajalle levinnyt sepelvaltimotauti, joka on indikaattori useille sepelvaltimon ohitusleikkauksille (3 ja> shunts), stenoottisten sepelvaltimoiden huono distaalinen kanava ja vasemman kammion segmentaalisen kontraktiilisuuden rikkominen johtuen postinfarktin sydänlihaksen muutostaulukko. 1.

Postoperatiivisen angina III-IY: n funktionaalisen luokan (FC) kehittymiseen vaikuttavat tekijät.

Riskitekijät 'II FC III FC R

valtimon vauriot 22% 37% 0,6 - - / 28 ulos 34 /. Vasemman kammion ejektointirakenteen jyrkkä lasku lisää merkittävästi leikkauksen riskiä. B on sama. aikaa, jolloin pienen ulostyönnin murto-arvoa ei pitäisi pitää leikkauksen absoluuttisena vasta-aiheena. Se on arvioitava yhdessä potilaan kliinisen tilan kanssa.

Yleensä vakavan sydämen vajaatoiminnan klinikan läsnäolo johtuu vasemman kammion laajoista! ® infarktin jälkeisistä muutoksista. Tapauksissa, joissa se oli taudin hallitseva oire, revaskularisoitumista pidettiin vasta-aiheisena. Jos vasta-aiheita ei ole, näitä potilaita on pidettävä sydämensiirron ehdokkaina ja ne on sisällytettävä odotuslistaan.

Tällaisia ​​potilaita ei ollut havainnoissamme. Kaikissa 34 tapauksessa vakavan anginan klinikka oli joko taudin ainoa tai suurin oire.

Sydämen vajaatoimintaklinikka esiintyi vain viidellä potilaalla, kolmessa tapauksessa viitattiin I-vaiheeseen (Vasilenko-Strazheskon mukaan), kahdessa tapauksessa P-tyypin artikkeliin ja emme pitäneet sitä vasta-aiheena leikkaukseen. kuten pääasiassa sepelvaltimon vajaatoiminnasta.

34 potilaasta 4: llä oli perioperatiivinen sydäninfarkti. 3 sydäninfarkti myöhäisessä leikkauksessa. Tämä ei missään tapauksessa johtanut vasemman kammion ja ejektointirakenteen supistumiseen.

Angiolääkityksen vakava uusiutuminen potilailla, joilla on Nycc phg> k-

harkitsimmeko mahdollisuutta ohittaa poistuminen? vaikuttaa sepelvaltimoihin.

Vaikea angina-klinikka. yleensä; osoittaa intaktin sydänlihaksen esiintymistä potilailla, joilla on laaja rubiinimuutos. Kyky suorittaa operaatio näillä potilailla riippuu sairastuneiden sepelvaltimoalusten distaalisen kanavan tilasta. Havaittujen potilaiden joukosta väheni frakpi? Päästöjä havaittiin 6 potilaalla (EF

fi arvio uudelleenkierrätyksen tuloksista

Ensisijainen merkitys liittyi toistuvan anginan kliinisen kuvan ja potilaiden tilan dynamiikkaan.

Postoperatiivisen seurannan keskimääräinen aika oli 1,8 +/- 0,3 vuotta (2 kuukautta - 4 vuotta). Yhdelläkään potilaalla pitkäaikaisessa uudelleenkäytön jälkeen ei ollut sydäninfarktia.

AND-potilaista (61%) saatiin hyviä tuloksia toistuvista toiminnoista - anginahyökkäykset hävisivät kokonaan, työkapasiteetti kasvoi ja antianginaalisia lääkkeitä ei tarvittu (I ■ funktionaalinen luokka) (kuva 1)

Kuva 1 Toistettujen toimintojen tulokset (FC-funktionaalinen luokka)

Tyydyttäviä tuloksia havaittiin kolmella (17%) potilaalla. hyökkäykset tapahtuivat vain suurilla fyysisillä kuormituksilla, ja nitraattien ottamisen tarve väheni merkittävästi (toiminnallinen luokka 11).

”Epäonnistunut uudelleenkäyttö osoittautui kahdelle potilaalle. Potilaan tila heikkeni yhdessä tapauksessa kuukauden kuluttua leikkauksesta. Patologiset oireet käytännössä eivät vähentyneet. sydämessä ja rintalastan takana on kipuja. Sydämen vajaatoiminnan merkkejä ei ole.

Toisessa tapauksessa anginahyökkäyksiä jatkettiin 3 kuukauden kuluttua.

Näin ollen ensimmäinen pieni kokemuksemme antaa meille mahdollisuuden olla optimistisia toistuvan sydänlihaksen revaskularisaation tehokkuudelle potilailla, joilla on toistuva angina aortan ja valtimon ohitusleikkauksen jälkeen. Ei ole epäilystäkään siitä, että toistuvan kirurgisen toimenpiteen indikaatioiden oikea arviointi on tärkeää uudelleen hoitavien potilaiden tehokkaassa hoidossa.

1. Stenokardian uusiutumista sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen havaitaan leikkauksen jälkeen kolmen ensimmäisen kuukauden aikana 38%, 4 kuukaudesta vuoteen 28%: ssa ja yli vuoden aikana 33%: lla potilaista. 2. Varhaisvaiheessa leikkauksen jälkeen anginan uusiutuminen johtuu shuntien tukkeutumisesta 80 prosentissa tapauksista. Uskonnon kanssa

Postoperatiivisen ajan ajoitus on kasvava merkitys angina pectoriksen uusiutumisen kehittymisessä ja ateroskleroosin etenemistä sekä sepelvaltimoissa että laskimotukissa esiintyy 21 1 tapauksessa.

3. Toistuvan angiinan vakava klinikka III-IV-funktionaalinen luokka esiintyy pääsääntöisesti sulkien sulkemisen aikana anterioriseen välikalvon valtimoon. ja samanaikaisesti kahdelle muulle pääalukselle (oikeat sepelvaltimo- ja kirjekuoriarteriat).

Vaikean leikkauksen jälkeisen anginan kehittyminen edesauttaa: sepelvaltimoiden alkuperäisiä moninkertaisia, laajalle levinneitä vaurioita, joihin liittyy niiden distaalinen sänky ja vasemman kammion sydänlihaksen segmentaalisen kontraktiilisuuden rikkominen infarktin jälkeisistä muutoksista.

4. Toistuva sydänlihaksen revaskularisaatio on osoitettu, kun anteriorista interventricularular arteria on vaikuttanut ja shuntti suljettu, kun distaalinen kanava on ehjä. Valtimoiden oikean sepelvaltimon ja kirjekuoren tappion myötä operaatio on osoitettu tapauksissa, joissa on mahdollista palauttaa veren virtaus molempien valtimoiden altaissa. _

Toistuvan sydänlihaksen revaskularisaation valinta ja tilavuus riippuvat kipuklinikan vakavuudesta, sepelvaltimotaudin luonteesta ja laajuudesta, läpäisevien shuntien tilasta ja myös vasemman kammion segmentaalisen supistuvuuden tilasta.

b.- Toistettujen toimenpiteiden tulokset, jotka on jäljitetty 3 kuukaudesta 4 vuoteen, osoittavat potilaiden tilan paranemista 78 1 tapauksessa täydellistä katoamista tai kivun merkittävää vähenemistä. Ilmoitetussa ajassa emme havainneet potilailla, joilla oli sydäninfarkti tai tappavia tuloksia.

P A A T T U U K E E E K E M E N D A C II

1. Kaikki potilaat, joilla on vakava angina-postoperatiivinen klinikka, ovat potentiaalisia ehdokkaita sydänlihaksen revaskularisaation uudelleenkäynnistämiseksi, ja sen toteuttamisen mahdollisuuden määrittämiseksi on tarpeen suorittaa toistuva hagiografinen tutkimus, jossa on kontrastit.

2. Potilaiden, joilla on toistuva angina pectoris, joka vastaa funktionaalista luokkaa II, tulisi olla kardiologin valvonnassa ja ne olisi lähetettävä uudelleen sepelvaltimoiden angiografiaan, jos ne huonontuvat.

3. sydänlihaksen supistumisfunktion romahtamista ei pidä pitää täydellisenä kontraindikaationa, jos ne eivät johda vakavan sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen. ja angina pectoris on taudin johtava oire.

4. Väliaikainen sairaus, joka sallii peoneraation, on tarve ja mahdollisuus palauttaa veren virtaus etu-, metaelobar-valtimossa sekä eristettynä että yhdistettynä muihin vaurio-astioihin.

5. Potilaat, joilla on sepelvaltimoiden diffuusion vauriot ja zkekomin heikkenemisen poistumisfraktio, jotka eivät johda kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen ^, on sisällytettävä, jos sydämensiirron ehdokkaiden odotusluettelossa ei ole vasta-aiheita.

Väitöskirjan aiheena julkaistut teokset

1. Toistuvan anginan toistuva leikkaus aorto-sepelvaltimon ohituksen jälkeen. - Rintakehän ja 1 sydän- ja leikkauskirurgia, 1991, N11, s. 16-17 (julkaisussa B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Pitkäaikaiset tulokset sepelvaltimon ohitusleikkauksesta potilailla perioperatiivisen sydäninfarktin jälkeen. -Azerbaijanin lääketieteellinen lehti, 1991, N2, s. 47-50. (Kirjoittajina B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. toistuva angina sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen; syyt ja merkinnät uudelleenkäyttöä varten. - All-Unionin materiaalit, nuorten tutkijoiden ja asiantuntijoiden koulu-seminaari. Moskova, 1990, s. 20-22 (In co-authories. KV. Zhbanov).

4. Perioperatiivisen sydäninfarktin vaikutus pitkäaikaisiin sepelvaltimotauteihin. -Surgery, 1991, N6, p. 95-97 (tekijä: B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Kirurgiset taktiikat toistuvassa sydänlihaksen revaskularisaatiossa potilailla, joilla on toistuva angina. sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen

(Kirjoittajina. B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Periopepaatio-sydäninfarktin vaikutus pitkäaikaisiin tuloksiin sepelvaltimon ohitussiirron jälkeen. - Sat. Nuorten tutkijoiden ja asiantuntijoiden koko unionin tieteellisen konferenssin materiaalit. Baku, 1991, s. 39-41 (julkaisussa I.V.Zhbanov)

© авторов Authors team, 2009

Vastaanotettu 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiljev,

VL Grigoriev, V.V. Prokudina

AKUTEEN ENDOVASCULAR-KÄSITTELY

Toistuva sydäninfarkti potilaassa 17 vuoden kuluttua

AUTO-CAPSE AORTOCORONARY SHUNTING -OHJELMAN JÄLKEEN

Republican Clinical Hospital, Cheboksary

Tarkastellaan kliinistä tapausta, joka osoittaa endovaskulaarisen leikkauksen mahdollisuudet akuutin sydäninfarktin hoitoon taudin alkamisen ensimmäisinä tunteina. On osoitettu, että sepelvaltimoiden stentointia, joka on pääasiallinen menetelmä akuutin sydäninfarktin hoidossa, voidaan käyttää balloniangioplastiaa myös sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen. Endovaskulaarisen väliintulon mahdollisuutta sydäninfarktin akuutissa jaksossa ei ole osoitettu vain sepelvaltimon infarktille, vaan myös autovenoidille sepelvaltimon ohitussiirroksille.

Tässä on kliininen tapaus, joka osoittaa endovaskulaarisen leikkauksen ja sydäninfarktikäsittelyn ensimmäisen tunnin aikana. On osoittautunut, että se on mahdollista soveltaa potilaaseen aortokoronaalisen manuaalisen ajon jälkeen. Sydäninfarktin mahdollisuus ei näy vain infarktissa, vaan myös aorto-sepelvaltimotukissa.

Potilaat, joilla on toistuva angina ja akuutti sydäninfarkti sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen, ovat olleet ja ovat edelleen vaikeimpia potilaita hoidon taktiikan kannalta. Shuntien, erityisesti autovenisten, elinkelpoisuuden rajallinen resurssi ja ateroskleroosin eteneminen alkuperäisessä sepelvaltimossa johtavat sydänlihaksen iskemian toistumiseen ja angina-klinikan uudelleen aloittamiseen eri aikoina leikkauksen jälkeen, mikä aiheuttaa uusia kardiologeja optimaalisen taktiikan valinnassa tällaisten potilaiden hoitoon [3, 6]. Tutkimusten mukaan angina pectoriksen paluun syy oli: 25–30% - shuntien funktionaalinen vajaatoiminta (stenoosi, okkluusio), ateroskleroosin etenemisen sepelvaltimoissa 25–30%, 35-45% - näiden syiden yhdistelmä [1, 5]. Toistuvalla sepelvaltimon ohitusleikkauksella, kuten useista 1990-luvulla tehdyistä tutkimuksista käy ilmi, liittyy suurempi perioperatiivinen kuolleisuus verrattuna ensisijaiseen kirurgiseen interventioon [2, 4]. Nykyinen endovaskulaaristen menetelmien kehitystaso puolestaan ​​antaa tällaisille potilaille mahdollisuuden suorittaa korkean tehokkuuden omaavia interventioita sekä natiivissa sepelvaltimossa että sepelvaltimoissa, myös sydäninfarktin akuutissa jaksossa. Tämän tekniikan tehokkuus on nähtävissä kliinisessä esimerkissä.

Potilas E., syntynyt vuonna 1941 (68-vuotias), sairaalahoito ambulanssilinjalla republikaanisen kliinisen sairaalan alueellisessa verisuonikeskuksessa, Tšekin tasavallan terveysministeriö ja SR: n diagnoosi: akuutti sydäninfarkti (AMI) 50 minuutin kuluttua rinnan alusta. kipua.

Vastaanotossa: kohtalainen vakavuus, rintakipu jatkuu, hemodynamiikka on vakaa. EKG: ssa: sinusrytmi, syke - 73 per minuutti, ST-segmentin kohoaminen siirtymällä negatiivisiin T-hampaisiin johtimissa II, III, aVF, S1 - S4, joissa on molemminpuoliset muutokset 1, aVL ja rintakehissä, His: n vasemman kimpun etuosan salpa (BPVLNPG ). Anamneesista: iskeeminen sydänsairaus debytoi akuutin sydäninfarktin anginaalisella muodolla, jossa vasemman kammion etuseinän Q-aalto oli vuonna 1990. Vuonna 1992 suoritettiin sepelvaltimon ohitusleikkauksen (CABG) toiminta: vasemman sepelvaltimon etupiirien välisen haaran keskiosan (PMLV LCA), distaalisen sepelvaltimon (IRA) peräkkäisen sepelvaltimon ohitusleikkauksen ja distaalisen sydämen bändin, Iahan sepelvaltimon sepelvaltimon sepelvaltimon valtimoiden ohitusleikkauksen leikkausleikkaus. 1).

Kuva 1. Kaavamainen esitys sepelvaltimoista ja autovenisten aortokoronaaristen shuntien sijainti anastomoosien kanssa potilaassa E. 1 - vasemman sepelvaltimon runko; 2 - oikea sepelvaltimo; 3 - ennaltaehkäisevä shuntti ensisijaisen sairaalan keskiosastolle; 4 - peräkkäinen autoveninen shuntti PKA: n ja distaalisen OA: n keskiosaan, 5 - autovenisen sepelvaltimon ohituksen anastomoosi Primary LADA: n keskiosaan; 6 - peräkkäisen autovenisen aortan-sepelvaltimon anastomoosi distaalisen PKA: n kanssa; 7 - peräkkäisen autovenisen aortan-sepelvaltimon anastomoosi distaalisen OA: n kanssa

Postoperatiivisessa vaiheessa rintakipu ei häirinnyt potilasta, kardiologia ei havaittu. Heikkeneminen tapahtui noin 10 päivää sitten, jolloin havaittiin useita tuskallisia hyökkäyksiä, joita potilas oli itse antanut sublingvaalisen nitroglyseriinin ja nitrosorbidin kanssa. Alustava diagnoosi: Vasemman kammion takaosan kalvon seinämän akuutti toistuva sydäninfarkti siirtymällä posteriorisiin perusjakoihin. Postinfarktinen kardioskleroosi (AMI, jossa vasemman kammion etuseinän Q-aalto vuonna 1990). Autovenous CABG - 2 vuodesta 1992 CHF 11 A, FC 111. Samanaikaiset sairaudet: Hypertensio, Vaihe III. Akuutin aivoverisuonisairauden seuraukset (iskeeminen aivoverenkiertohäiriö vuosina 1992 ja 2003).

Ottaen huomioon ST-segmentin stabiilin kohoamisen EKG: lle potilaalle näytetään alle 6 tunnin pituinen aika rintakipun alkamisesta, hätärokonian angiografia (CAG), jossa on ballooniangioplastia (BAP), ja sepelvaltimoiden stentointi. Menettelyn valmistelu suoritetaan tavanomaisen menettelyn mukaisesti: 1) potilaan kirjallinen suostumus; 2) kummallakin puolella olevan nivus-alueen partavaahto; 3) Plavix 600 mg (latausannos); 4) aspiriini 0,325 mg.

1 tunnin kuluessa siitä, kun potilas oli otettu alueelliseen verisuonikeskukseen, suoritettiin hätärokonian angiografia ja shuntografia. Angiogrammilla (kuviot 2 - 10): sepelvaltimon diffuusinen monivaskulaarinen ateroskleroottinen vaurio.

Ylemmässä keskiosassa stenoosi on 50%, keskiosassa 85% stenoosissa, autoveninen aorto-koronaarinen shuntti keskiosaan PZHV LKA osittain taaksepäin; diagonaaliset oksat (DV), jotka on asetettu 60%: iin proksimaalisissa osissa (kuva 2, 3). OA yli epätasaisilla ääriviivoilla, yläosan keskiosan stenoosissa 75%, keskiosan stenoosissa jopa 50%, distaalisessa osassa kriittinen stenoosi; sydämen sydän (ITC) tylsä ​​reuna on asetettu 70%: iin proksimaalisessa osassa (kuva 2, 3).

Kuva 2. Vasemman sepelvaltimon selektiivinen angiografia

(nuoli osoittaa autovenoidun sepelvaltimon ohitussiirron keskiosastolle

Täytetty fragmentoitu taaksepäin LFLM: stä)

Kuva 3. Vasemman sepelvaltimon selektiivinen angiografia sivusuunnassa

(nuoli osoittaa autovenoidun sepelvaltimon ohitussiirron keskiosastolle

Täytetty fragmentoitu taaksepäin LFLM: stä)

Lokakuun LCV: n keskiosaan kohdistuva autoveninen aortokoronaalinen shuntti eteni epätasaisesti, LVLVLKA: n keski- ja distaaliset osat sekä LVLVLKA: n retrograde proksimaalinen osa, diagonaaliset oksat ja LCA: n runko täytettiin (kuviot 4, 5).

Kuva 4. Autovenisen sepelvaltimon shuntin selektiivinen shuntografia LML LVL: n keskiosaan sivusuunnassa (shuntia pitkin, LML LMAR: n proksimaalinen jakauma, diagonaaliset oksat täytetään uudelleen). Nuoli osoittaa kontrastin staasin suljetussa PKA: ssa

Kuva 5. Automaattisen sepelvaltimon ohituksen selektiivinen shuntografia LVLV LCA: n keskiosaan (LVLVA LCA: n primaaliosa, LMA-runko, diagonaaliset oksat täyttyvät shuntilla). Nuoli osoittaa kontrastin staasin suljetussa PKA: ssa

PKA, jolla on epäsäännölliset ääriviivat kaikkialla proksimaalisessa osassa stenoosien ollessa 75, yläosan keskiosassa stenoosien ollessa 70%, keskiosassa - akuutti tromboottinen tukkeuma (kuvio 6).

Kuva 6. Selektiivinen PKA-angiografia: a) vasen vinoviiva, b) suora projektio.

Nuoli osoittaa keskisen PKA: n akuutin tromboottisen tukkeuman

PKA: n ja OA: n sekvenssinen automaattinen shuntti on suljettu proksimaalisessa osassa (kuvio 7).

Kuva 7. Peräkkäisen autovenisen sepelvaltimon ohituksen selektiivinen shuntografia

PKA: n ja distaalisen OA: n keskiosaan.

Nuoli osoittaa shuntin sulkemisen proksimaalissa

Johtokatetrilla koronaarijohdin uudelleenarvotti keskimmäisen PKA-osan tukkeuman. Ohjaus CAG PKA: ssa PKA: n jälkipuoliset osat kontrastoitiin, peräkkäisen autovenisen shuntin osa, joka oli distaalinen anastomoosiin PKA: n kanssa, shantin anastomoosi OA: lla ja distaalisella OA: lla (kuvio 8) täytettiin PKA: n kautta.

Kuva 8. PKA: n selektiivinen angiografia distaalisen tukkeuman uudelleenarvioinnin jälkeen.

Distaalinen peräkkäinen shuntti ja distaalinen OA ovat kontrastit

Suoritettiin peräkkäisen shunt-anastomoosin ballooniangioplastia distaalisen PCA: n kanssa. Jäljellä oleva stenoosi 95%. PKA: n proksimaalisissa ja keskiosissa on tandem-stenoosia pitkin jopa 60%: n epätasaisia ​​ääriviivoja (kuva 9).

Kuva 9. Selektiivinen angiografia PKA. Peräkkäisen shuntin anastomoosin ballooniangioplastian tila distaalisen PKA: n jälkeen. PKA: n kautta shuntialue täytetään distaalisesti anastomoosiin PKA: n, shunanastomiksin kanssa OA: n ja OA: n distaalisten osien kanssa. Nuoli osoittaa distaalisen PKA: n 95%: n stenoosin anastomoosin tasolla shuntilla

Seuraavaksi peräkkäinen shuntti katetroidaan selektiivisesti ohjauskatetrilla, ja pitkän shunt-okkluusion uudelleenarviointi suoritetaan sepelvaltimolla. Control shuntografiya: POV: n läheisimmässä kohdassa PKA: n keskellä olevaan PKA: n keskiosaan kohdistettu automaattinen peräkkäinen shuntti, jossa tandem stenosoi jopa 90, anastomoosi PKA: lla 95%: iin (kuvio 10).

Kuva 10. Valikoiva shuntografia. PKA: n läheisyydessä olevalla alueella PKA: n keskiosaan kohdistuva peräkkäinen sekvenssi PKA: n keskellä olevalle alueelle.

tandem-stenoosien ollessa jopa 90%, anastomoosi PKA-stenoosilla jopa 95%

Kun yritetään johtaa sepelvaltimosta suntista PKA: han, anastomoosin kautta kehittyi kammion fibrillaatio. Toteutettiin monimutkaisia ​​elvytystoimenpiteitä, palautettiin defibrillaatio 300 J. Sinus-rytmin purkautumisella, hemodynamiikka stabiloitiin, minkä jälkeen endovaskulaarista interventiota jatkettiin.

Koronaarijohdin suoritettiin 90%: n stenoosin alueella peräkkäisen shuntin kohdalla PKA: n läheisimpään kohtaan anastomoosin läheisyydessä ja implantoitiin Pro-Kinetic2,25 - 18,0 mm: n sepelvaltistinen stentti, jolla oli tyydyttävä angiografinen tulos. Koronaarijohdinta ei ollut mahdollista suorittaa peräkkäisestä shuntista PKA: han anastomoosin kautta (kuvio 11).

Kuva 11. Valikoiva shuntografia: a) ennen shuntin stenttiä, b) ohjauksen jälkeen.

Nuolet osoittavat stentin, joka on istutettu PKA: n läheisyyteen anastomoosiin

Ottaen huomioon peräkkäisen shuntin tyydyttävän kunnon PKA-OA-alueella ja distaalisen OA: n täyttämisen läpi, vasemman kammion takaseinän riittävän revaskularisoimiseksi päätettiin tehdä PKA-shunt-anastomoosin ballooniangioplastia PKA: n kautta. PKA: han asennetun ohjauskatetrin mukaan PKA-shunt-anastomoosin läpi kulkeva sepelvaltimointi suoritettiin peräkkäiseen shunttiin. Suoritettiin keskimmäisen PKA: n 95-prosenttisen stenoosin johtaja, jonka siirtyminen shunttiin 2,5 - 15,0 mm: n balloonikateetilla tehdyn esikäsittelyn jälkeen, ja istutettiin sepelvaltimon stentti "Presillion2,75 - 17,0 mm". Kuvio 12 a). Jälkikäsittelyssä 3,0–15,0 mm: n balloonikateetilla suoritettiin hyvä angiografinen tulos. Ohjaus CAG: PKA täytetään koko ajan, oikean sepelvaltimon takaosien välisen haaran ja takaosan sivuttaishaara täytetään tyydyttävästi stentin anastomoosin PKA-shuntin läpi, segmentti shuntti täytetään PKA-OA ja distaaliseen OA: han (kuvio 12 b).

Kuva 12. Selektiivinen angiografia PKA. Plasman angioplastiaa koskevan endovaskulaarisen leikkauksen vaiheet ja PKA: n keskiosan 95%: n stenoosin stentointi siirtymällä shuntiin: a) ennen angioplastiaa, b) sen jälkeen.

Nuolet osoittavat stentin, joka on istutettu PKA: han siirtymällä peräkkäiseen shunttiin.

Kaavamainen kuvaus koronaaristen stenttien sijainnista potilaalla E. on esitetty kuviossa 1. 13.

Kuva 13. Kaavamainen esitys koronaaristen stenttien sijainnista potilaalla E.:

1 - stentti asennettu peräkkäiseen shuntiin, joka on lähimpänä anastomoosia PKA: n kanssa; 2 - stentti,

distaalinen PCD asennettu peräkkäiseen shunttiin

Potilas siirrettiin dynaamisen havainnon alla anestesiologian ja elvytysosastolle, jossa 4 tuntia veren hyytymisparametrien normalisoinnin jälkeen intradukeri poistettiin. Postoperatiivisen jakson 2. päivänä potilas siirrettiin kardiologian osastolle.

EHOKS ennen poistoa: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Vasemman kammion takaosan frenisen seinän hypokinesia. Mitral regurgitation 2. aste. Tricuspid regurgitation 2 rkl. Vasen atrium: 4,5 x 5,5 cm

EKG ennen purkausta: sinusbradykardia, vasemman kammion hypertrofian oireet. BPVLNPG. Cicatricial muutokset vasemman kammion etupuolen peregorodochnoy ja anteroparticular-alueilla. Johdoissa - patologinen Q-aalto; STv II, III, aVF-segmentti ääriviivalla, kun siirtyminen on negatiivinen. T.

Potilas poistettiin 14. päivänä leikkauksen jälkeen tyydyttävässä kunnossa ilman angina-iskuja.

1. Opas sydämen ja verisuonten endovaskulaariseen leikkaukseen / Ed. LA Bokeria, B.G. Alekyan. T. 3: Sydämen sepelvaltimotaudin röntgen endovaskulaarinen leikkaus. M. NTSSSH heille.Bakulev RAMS, 2008. s. 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili, Yu.I. Transuminaalinen ballooniangioplastia potilailla, joilla on angina-paluu sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen // Sydän- ja verisuonikirurgian todelliset ongelmat: Kansainvälisen tieteellisen konferenssin käsittely. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Transuminaalisen sepelvaltimotulehduksen tulokset potilailla, joilla on toistuva angina, eri aikoina sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen // Rintakehä ja verisuoni. HIR. 2007. № 2. S. 16-21.

4. Lohko P.C. Hätäleikkaus perkutaanisen sepelvaltimonestoplastian jälkeen ja CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005. Voi. 36, nro 3. P. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Toista revaskularisaatio potilailla, joilla on aikaisempi CABG: angioplastia tai leikkaus. // ACC Curr. J. Review. 1997. Voi. 6. s. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Venoosien ohituspottien siirto: uusi hoitomuoto potilaille // Amer. Heart J. 2006. Voi. 123, nro 4. R. 1046-1054.

© Kaikki oikeudet pidätetään. Materiaalien käyttö ilman kirjallista suostumusta on kielletty.

Mikä on parempi stentti tai shuntti?

Usein kysymystä "mikä on parempi stentointi tai shuntti?" Kysyy vain potilaat. Joskus arvostetut lääkärit sanovat: "Sinun stentit ovat tukossa ja eivät toimi pitkään." Onko niin?

Kuvassani isäni herättää kysymyksen "toimimaan vai ei?"

Syntaxin tieteellisen tutkimuksen aikana potilaiden kolmen vuoden seurannan tulokset viittaavat siihen, että:

Stentointi on sopiva, kun vaurio ei ole monimutkainen.

Ohjaus on edelleen hoidon standardi potilaille, joilla on monimutkaiset verisuonitaudit.

Vaurion monimutkaisuus on ymmärrettävä potilaan leesioiden lukumääränä astioissa ja kuinka monimutkainen kukin niistä on.

Siten, jos potilaalla on yksi lyhyt plakki aluksessa, on ehdottomasti parempi tehdä stentti, ja jos sitä ei pidetä kapenevana, on parempi suorittaa ohitus kuin stentille kullekin.

Onko rivi, johon sanomme: ”Kaikki. Täällä iso operaatio on parempi - shunnistus?

Tällä hetkellä on olemassa asteikko, jolla voit objektiivisesti arvioida vaurion monimutkaisuuden astetta. Mitä enemmän yksiköitä laskemme potilaassa, sitä vaikeampi on tappio. Tämä asteikko on nimeltään SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (lataa laskin ja opi käyttämään sitä).

Uskotaan, että kompleksisen leesion kanssa on suoritettava SyntaxScore> 33 ja sepelvaltimon ohitusleikkaus.

SyntaxScore 23-32: n avulla tapahtumien määrä (MACCE) alkaa vaihdella vasta kolmen vuoden kuluttua pääasiassa toistuvien toimenpiteiden vuoksi (ohitus osoittaa pienemmän määrän tapahtumia). Kuitenkin kuoleman, aivohalvauksen, sydänkohtauksen riski on sama. Toisin sanoen stentoidut potilaat tulevat teille useammin stenttiin, mutta ne eivät kuole useammin.